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编前语
近日发表在《美国国家科学院院刊》的研究文章指出，G4 EA H1N1猪流感病毒被发现可传染人类并呈现出「高度适应感染人类的所有基本特征」。这传递了什么信号？很多人担心G4会引发又一轮的流感大暴发，我们要如何正确看待？带着诸多疑问，《呼吸界》记者采访了北京地坛医院感染科主任医师蒋荣猛，请他对这些信息进行了深入的解读。
人类认识猪流感病毒的历史已超过90年，全球都有流感的哨点监测
人类对流感病毒的认识应追溯到1918年发生的「西班牙大流感」。认识猪流感病毒从历史上看已超过90年。但以前，我们对流感病毒的认识远远不够，认为流感病毒可能不太容易出现「跨物种传播」，只会造成比如猪感染猪、禽感染禽，认为人与动物之间似乎不会互相感染。后来发现，流感可分为甲、乙、丙、丁、戊各型，甲型流感病毒（禽流感）实际上可以「跨物种传播」，人与动物之间可以互相感染。如：鸡瘟。最早我们对鸡瘟的认识仅仅停留于鸡感染鸡的「鸡瘟」，自香港出现人感染禽流感病例后才发现，「鸡瘟」其实是禽流感之一，也能感染人。直至现在，大家认识到如H1N1、H7N9，包括其他一些亚型的禽流感，很多均可感染人，包括「猪流感」。
自从发现与罹患「猪流感」病猪密切接触的人可感染、并可引起局部小暴发的情况后，各国科学家就开始监测禽类的流感情况，尤其监测猪等与人类关系密切的哺乳动物，包括人的流感情况。全球都有流感的哨点监测发现可能的新的亚型以及耐药情况，为未来的流行做好预警。比如一旦发生耐药变异或出现新的亚型，就会研究相应的疫苗、新的药物，提前做好应对准备。
进入2000年，尤其是2009年H1N1流感在全球流行以后，中国科学家也开始对猪等禽类加强了监测。因此，此次的G4 EA H1N1猪流感也是在监测当中发现的基因型。
流感的生物学基础决定其在复制过程中容易「点突变」，跨物种感染可发生基因重组，从而出现新的亚型，2016年起发现G4亚型成为猪流感中一个优势毒株
流感病毒有其自身特点，而甲型流感病毒（禽流感）的基因组RNA，它不像其他很多病毒，如乙肝病毒、艾滋病毒、新冠病毒，它们的基因组都是一条链，它的基因组是8个片段组成。这8个片段有几个特点：第一，各自独立复制；第二，缺乏校正酶，在复制时容易出现「错误」，我们称之为「点突变」，或者叫「抗原漂移」。因此，甲型流感病毒很容易变异。简单解释一下流感病毒变异和流行的关系。点突变引起的变异叫漂移，不会导致新的亚型，由于每年季节性流行，人群有预存免疫力，即以前感染过，多少有一定抵抗力或交叉保护，不会引起大流行。但基因重配出来的新的亚型，它叫抗原转换。对于这种基因转换，它是新的亚型，人类对它没有预存免疫力。因此，科学家更关注基因重配之后出现的新亚型。如果某一动物同时感染了不同来源的流感病毒，这8个片段就可能在复制时发生重组。研究发现，G4 EA H1N1猪流感也是基因重配而来。相关研究文章的发表给大家做出了预警，因历史上每次流感大流行，都是基因重配／抗原转换而来。
随着科技的发展和进步，现在医学对流感的基因测序手段已十分便捷。十年前我们如果想要做基因测序有一定困难，比如2009年甲流暴发时，我国没有几家实验室可以做基因测序。而现在很方便，我们很容易通过技术的进步去发现病毒在宿主当中的变化，这些变化对我们未来防控、药物治疗、疫苗研发等各方面都会提供很好的依据。
通过科学家对流感的监测，比如高福团队发现的G4 EA H1N1猪流感就是从2011年到2018年一直对猪进行监测的结果，他们从猪当中分析到的病毒做测序后发现，EA H1N1从2011年被发现，2016年开始G4 EA H1N1就成为一个「优势毒株」。
紫色为G4病毒在猪流感病毒中所占的比例
早在「北美猪流感」时期世卫组织就将其定位于「最高级」，全球研发疫苗加以控制，对G4亚型应进行监测
回溯历史上1918年的「西班牙大流感」，它是经基因重配而来，回溯2009年全世界大流行的甲型H1N1流感，也是经基因重配而来，在它当中也有三种来源的流感病毒，有猪的、有禽的，也有人的。所以，最早它于2009年4月份在墨西哥流行时，刚开始把它叫「北美猪流感」（猪流感）。因为一开始发现它时，人们以为是「猪流感」传到人的，后来经进一步基因测序发现，它不单纯是猪流感，它有三种基因来源，经历基因重配，引起全球大流行。2009年，世卫组织将它定为流行的最高级，当时全球都在积极应对，研发药物和疫苗来控制它。它最广为人知的名称就是H1N1。但它与1918年的H1N1似乎看起来是一样的，但实际上，它里面的基因已经改变了，更多的时候，我们为了突出强调，会给它标注为「新甲型H1N1」以示区分。2009年也被当做H1N1的一道「分水岭」，一直到今天，甲型H1N1流感，2009年这一病毒株的流感，仍然占很重要的比例，多的时候能占百分之七八十，虽在不同流行时段、不同地区比例不尽相同，但无可厚非它的重要影响。
既然甲流能够在人当中如此流行，我们知道，我们和猪这种哺乳动物关系十分密切，当猪感染以后，危害很大。我国很多地方都有饲养猪和家禽的环境，尤其在很多散养户中，鸡、鸭、猪等家禽都在一起，即便在一些湖区，飞禽和养殖的家禽也都在同一个水域，这样就给流感病毒的基因重配提供了很好的环境。研究人员经常讲「猪是流感病毒基因的『重配器』，或者叫『混合器』」，就是这个意思。因为猪可以感染多种来源的流感病毒，加之有天然环境为前提，它就很容易发生基因重配。
基于此大背景，我国家科学家一直对它很关注，最近报道的一些研发文章也正是基于这些基础，在做监测时发现G4亚型不仅混进了2009年的H1N1，也有来自禽类的，是经基因重配而来的一种甲流病毒。从文章研究结果看，G4亚型具有几个特点：
第一，它有人的传播，和人的受体有很好的亲和力；
第二，在人的气道上皮细胞可产生更高的子代病毒，显示出它具有有效感染力；
第三，在动物模型中（如雪貂）传代也很好；
第四，它经基因重配以后，我们之前存在的免疫并不能提供很好的保护。
比如去年感染过甲型H1N1的人，即便有「点突变」，今年再感染，都有交叉保护。但G4亚型没有，它不能提供很好的交叉保护。研究文章中还有一些有力证据：他们对一些与猪密切接触的职业人群如养殖户、屠宰业工作人员做了监测，发现338人当中有35人的G4亚型抗体呈阳性，阳性率约10.4%，尤其在18-35岁之间人群的血清阳性率能达到20.5%。证明了G4亚型病毒具备了感染人的能力。因此我们应当得出一个结论：新的G4型亚型经基因重配而来，它已具备了对人类的传染能力，我们应当对它加强监测。
感染G4病毒后的肺部表现
目前G4亚型只是具备流行基础，但要「大暴发」还需具备充分必要条件，勿过度揣测
流感要想大流行，必须满足生物学的基因重配为关键因素，但有基因重配并不等于一定会发生大流行。因为在历史上，发生基因重配的机会太多了。8个负链RNA片段当中有一个叫第4个阶段，它负责编码的就是血凝素，我们说的H。甲型流感H1N1中的N叫神经氨酸酶，它是中间的第6个阶段基因来编码的，H和N很重要。现在发现H有18种，N有11种，如果要按排列组合的话，应该是几百种。它的基因重配概率非常高，但实际上回溯历史，它真正引起大流行却并不是很常见。近百年来严格来说发生流感大流行只有5次。因此我认为，预警和加强监测有必要，但也没必要过度担心，也勿需过度揣测会有大暴发。从2014年发现G4亚型到2016年它在猪当中成为优势毒株，到现在这么多年，在人类当中也并没有发现这一毒株导致的流行或大暴发，从目前看它还是仅限于感染与猪有密切接触的职业人群。
另外，动物的研究并不代表人的实际情况，我们还应该需要进一步监测，进一步研判。因为我们做动物实验包括雪貂等动物模型，可能做出来的模型能证明它的感染力包括传代能力都非常好，无论拿猪流感病毒还是拿人流感病毒，都可以做出来，但是做出来的结论并不表示人际间也是如此传播，这不能划等号。当然，对之提出预警很有必要，加强监测更有必要。
我国有常规哨点监测、SARI监测等先进监测体系，对流感具备防控能力，对流感、新冠将同步监测，鉴别诊断
我国作为全球的流感实验室之一，在东亚地区是唯一一个。我国在流感基因测序、试剂研发、疫苗制备等方面，包括每年世卫组织在2月份做冬、春季北半球流感疫苗的组分推荐时，中国的贡献是相当大的。也就是说中国做流感病毒监测，拿到的这些数据，对北半球流感疫苗组分的推荐起了相当重要的作用。
这些年，我国对流感病毒的监测非常细致，我想举几个例子：每个省、市都会有一些医院作为哨点监测医院，在每个流感季来临的时候，要对流感样病例采集样本去做流感病毒的分析。分析主要包括几个方面，一是分出不同亚型，二是通过测序发现变异；三是对药物的耐药性进行监测。即便2019年新冠疫情发生后，可能有一段时间比如今年年初那阵，在个别一些地方，流感监测可能暂时中断过一段时间，但今年秋、冬季，我国一定会把流感监测继续做下去，这是毫无疑问的。对于流感，与新冠的监测是同步进行的，也就是说病人来院以后，我们除了做新冠的鉴别诊断，也要做流感的鉴别诊断，两者不会因为重视任何一方而对另一方放松或打折扣。
我们关注这个疾病，很多都是从临床角度去关注，一是发病率，会不会短时间造成很多人传染？二是致病力，致病以后是不是导致很多死亡？我国还有一个监测网络叫SARI（严重急性呼吸道感染病例监测）。可以看到，我国对流感的监测，除了常规的哨点监测，再加严重急性呼吸道感染病例监测，还有从2007年开始的「不明原因肺炎」的监测，相当于无论冠状病毒还是流感病毒，还有其他的一些隐匿病人或新发病人，基本上都能在监测网络中做到早期发现和干预。因此，在今年秋、冬季或明年，无论对新冠还是流感，这两方面我们都不会放松。
对流感的预防和治疗方面，虽然说有个别的毒株可能有耐药变异，但目前还没有发现甲型流感病毒对例如奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂的药物有明显的耐药情况，所以神经氨酸酶抑制剂药物对甲型流感病毒包括乙型流感病毒，应该仍然是有效的，大家也不用过于担心。
不管是新冠还是流感，都有重症的高危人群，因流感我们有成熟的药物，就应该把高危人群更早地保护起来，如果发生暴露应该早期预防用药，如60岁以上老人；5岁以下儿童；有基础疾病慢性疾病的患者；肥胖人群；孕妇及围产期妇女等。而且，我们一再强调要在流感流行季节来临之前推荐高危人群接种流感疫苗，加强个人防护，一旦出现流感样症状，比如说发热有咳嗽、咽痛等症状，不必等病毒诊断的实验室结果，要第一时间服用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物，以减少重症及死亡的发生。
关于流感，我国现在从医疗卫生机构到国家疾控系统都会在第一时间发现并作出反应，我想大家不必对流感大暴发的问题有过多的担心。并且有了此次新冠疫情的经验以后，无论从社会、政府、老百姓自身，还是我们专业机构，都非常关注呼吸道传染病的动态。即便流感出现在人群当中，相信我们一定在短时间内就能够做出反应，能够控制它。
专家介绍
蒋荣猛
北京地坛医院感染二科主任医师，全国流行性感冒医疗救治专家组成员；负责国家感染质控中心和北京市感染质控中心的日常工作，参与制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等国家卫计委传染病相关诊疗方案十余个。