引言

因为非典，我们对冠状病毒肺炎有了一部分了解；也因为非典，我们对激素有了期待也有了顾忌。前期的流行病学调查显示，激素应用并不改善临床预后，因此否定激素在新冠肺炎应用的声音占了上风。但对于呼吸医生，面对氧合指标不好、影像学进展迅速的患者我们第一反应还是上激素，同时对于重症患者，很多医生都习惯早上激素。我们认为，对于重症新冠肺炎，不存在激素用或不用的问题，而是怎么用、何时用。我们团队在武汉援助期间，有很多重症肺炎成功应用激素的案例，现选择一个病例进行分享。

这名患者入院后呼吸困难明显，存在I型呼吸衰竭，病情危重，予以无创机械通气也无法耐受面罩，并且对抗明显

这是一位67岁的男性患者，因「发热两周，胸闷气促一周」于2020年2月11日转入武汉大学人民医院东院。患者为武汉常住居民，家属已确诊为新型冠状病毒性肺炎，有明确接触史。患者于2020年1月27日无明显诱因下出现发热，体温最高38度，伴鼻塞，咳嗽及咳少许白痰。至武汉市东西湖医院就诊，查流感病毒咽拭子阴性，胸部CT提示「两肺少许陈旧性病灶」（无影像学资料），予以补液抗感染（具体不详）等对症支持治疗，患者症状无缓解，近一周渐进性出现胸闷气促，伴咳嗽咳黄脓痰，无咯血，无腹泻，夜间可平卧。入院前患者呼吸困难明显，为进一步诊治于2020年2月11日由平板车推入我院。

我们通过问诊发现该患者既往有高血压病史十余年，服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制可；有糖尿病病史十余年，口服阿卡波糖+格列美脲治疗，血糖控制不佳。2019年9月行脾脏良性肿瘤切除术。否认家族遗传病史。否认食物、药物过敏史。

对患者的查体情况

T：36.7摄氏度 P：127次/分 B：36次/分 BP：170/104mmHg，不吸氧SpO2 80%。去枕平卧位，呼吸急促，神情烦躁，神志尚清，嘴唇紫绀，HR 127BPM（心电监护），律齐，因穿戴防护服，心肺听诊未做。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。

实验室检查情况

入院血气（不吸氧）：pH 7.49, 氧分压 41 mmHg，二氧化碳分压 35 mmHg，氧饱和度 81%。B型钠尿肽前体：975 pg/mL。

生化常规情况

丙氨酸氨基转移酶 65 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 70 U/L，白蛋白 33.4 g/L，葡萄糖 10.15 mmol/L，钾 4.24 mmol/L，钠 131 mmol/L，肌酐 69 umol/L，尿素氮 7.5 mmol/L，乳酸脱氢酶 655 U/L.

血常规情况

白细胞 16.97×10^9/L，中性粒细胞% 89.3%，淋巴细胞计数 1.11*10×9/L, 单核细胞计数 0.67×10^9/L，血红蛋白 154 g/L，血小板 367×10^9/L。CD4/CD8 0.51。CRP 56.9 mg/L。降钙素原 0.557 ng/mL。咽拭子核酸检测，结果回报示阳性。

通过辅助检查床旁胸片（2020-2-12）发现，患者两肺多发感染，两侧胸腔积液，心包少量积液。（见下图）

患者2月12日床旁胸片

对这位患者的初步诊断为：1.新型冠状病毒肺炎危重型合并细菌感染；2.重症肺炎；3. 急性呼吸窘迫综合征；4. 高血压病；5. 糖尿病；6. 心功能不全。

问题：患者入院后呼吸困难明显，存在I型呼吸衰竭，病情危重，我们予以了无创机械通气，但患者无法耐受面罩，并且对抗明显，氧饱和度无法上升至正常范围。面对这种情况如何处理？

面对这种情况，我们首先告知患者及家属病情。该患者虽烦躁，但神志尚清，患者及家属希望我们能暂时采取积极保守治疗。经患者及家属充分同意后，我们暂缓了气管插管+机械通气，而是予以高流量氧疗，吸氧浓度为100%，流量为60L/min。很快，患者的血氧饱和度上升至92%。

经完善咽拭子核酸检测，该患者的结果回报显示为阳性，明确诊断为新型冠状病毒性肺炎。我们的治疗方案为阿比多尔（0.2g po TID 5天）、莲花清瘟颗粒（1.4g po TID 5天）抗病毒，胸腺法新（1.6mg ih BIW）+ 人血丙种球蛋白增强免疫力等对症支持治疗。

问题：患者合并有心功能不全，血糖控制不佳……病情复杂，患者对激素治疗敏感，我们该采取什么用量？又该如何调整？

考虑到该患者的病情进展迅速，入院当天我们予以了甲强龙（40mg iv QD）抗炎治疗，同时予以克赛 （40mg ih QD）预防性抗凝，奥美拉唑（10mg iv QD）护胃、多索茶碱（0.2g ivgtt QD）平喘等对症支持治疗。患者有合并细菌感染，还予以了莫西沙星0.4g ivgtt QD联合头孢他啶2g ivgtt BID抗感染治疗。

考虑到患者还有合并心功能不全，予以呋塞米（20mg po QD）+螺内酯（20mg po QD）利尿治疗。患者的血糖控制不佳，予以三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素强力控制血糖，积极药物降压治疗。此外，患者还处于高分解代谢、负氮平衡状态，若存在低蛋白血症可加重肺部渗出、不利于感染的控制，我们在密切监测患者营养状态的情况下，予以人血白蛋白纠正低蛋白血症。

经过以上的积极治疗，患者的胸闷、气促症状较前有好转，吸氧浓度降至60%情况下，指末氧饱和度达到97%，复查血气提示氧分压92mmHg。

考虑到患者对激素治疗较为敏感，我们于2020年2月16日将他的激素治疗剂量升高为甲强龙40mg Q12H，并且继续高流量吸氧治疗。自此，患者的各方面症状逐渐好转。3天后，我们又将甲强龙剂量调整为20mg iv Q12H。2月19日，在患者戴面罩吸氧的情况下外出行胸部CT检查，提示为双肺多发感染，两侧胸腔积液，心包少量积液。继续坚持上述治疗，一直到2月23日停用激素。

此时，患者的炎症指标已逐渐下降，吸氧浓度逐渐下降，一般情况明显好转。2月26日，更改为鼻导管5L/min, SpO2 99%，患者的活动能力上升，可正常床旁活动。复查胸部CT提示：肺部炎性病变明显吸收（见下图）。

患者胸部CT演变过程

我们分别于3月6日及3月8日对患者进行咽拭子核酸检测，均为阴性。患者无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促呼吸困难等不适，不吸氧SpO2 98%，符合出院标准，于3月9人正式出院。出院后患者于社区隔离点隔离，隔离期间又完善了两次咽拭子核酸检测，均为阴性，于3月23日回归家庭。

对重症及危重症患者的判断，除新冠肺炎诊疗方案中推荐的指标外，还可应用常用的重症肺炎诊断标准或评分，如CURB-65、PSI、SOFA等均可作为预后评估

新冠肺炎一般以发热、干咳及乏力为主要表现，轻症患者预后良好。但合并基础疾病及年老体弱者需要密切监测患者病情变化，严防转为重症，而重症患者一般会在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症。

讨论

重症的预警指标还包括外周血淋巴细胞进行性下降、外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升、乳酸脱氢酶进行性升高、肺内病变在短期内迅速进展等。对重症及危重症患者的判断，除新冠肺炎诊疗方案中推荐的指标外，还可以应用我们常用的重症肺炎诊断标准或评分，评分如CURB-65、PSI、SOFA等均可以作为预后的评估，对重症及危重症患者及早进行识别，加强护理及从细诊治。

新冠肺炎目前无明确特效药，我们复旦大学附属中山医院援鄂医疗队经过近两月的临床发现，阿比多尔是一种治疗效果比较好的药物，另外配合莲花清瘟、胸腺法新、丙种球蛋白能使大部分重症患者得到控制。同时，新冠肺炎需要关注基础疾病的治疗，特别需要积极控制血糖。对于重症和危重症患者同时要预防血栓、积极补充白蛋白及多器官功能的支持治疗。

对于危重症患者来说，目前治疗方法比较局限，死亡率居高不下。呼吸支持是新冠危重症患者的基础治疗，对于危重症患者我们医疗队建议早期机械通气甚至有创机械通气治疗。该患者入院病情危重，在无创机械通气治疗效果不佳的情况下，我们曾考虑气管插管+机械通气治疗，但最终我们尊重患者及家属意见，暂缓了相关治疗。

在高流量吸氧能初步保证氧和的情况下，我们的治疗重点是如何控制肺部急剧进展的炎症反应，以为后期的抗病毒治疗起效赢得时间。激素目前仍是应用最广也是效果最好的抗炎药物，但其在新型冠状病毒肺炎中的应用一直存在较大争议。我们认为，对于该类危重症患者，处于急性加重期，激素的应用非常的必要，其可成为抑制失控的炎症反应和紊乱的免疫反应的主要手段。对于这类患者，可适当增加剂量，达到40-80 mg Q8H。最终该患者我们采取的剂量是40 mg Q12H，连用3天，在有效而且淋巴细胞下降不明显的基础上减半应用3天后停药。最终取得较好的效果，合理有效的应用激素可显著改善新冠肺炎的预后。

参考文献 

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[2] 上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识。中华传染病杂志，2020,38：网络预发表。

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[4] Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020: 395(10223):473-475.

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[6] 朱蕾。新型冠状病毒肺炎糖皮质激素的应用建议。丁香智汇。

专家介绍

刘子龙

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科 主治医师，医学博士中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会委员兼副秘书长以第一作者发表SCI论文7篇主持国家自然科学基金1项、中山医院院级基金1项中山医院国家援鄂医疗队一员。

宋元林

复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任上海市教委特聘教授，博士生导师上海市呼吸病研究所副所长中华医学会呼吸分会常务委员上海市呼吸病学会候任主任委员亚太呼吸病学会感染学组组长长期从事呼吸系统疾病的医教研工作。擅长支气管扩张，慢阻肺等气道疾病，肺部感染，急慢性呼吸衰竭的诊断和治疗。先后申请到国家自然基金面上项目，973子课题，上海市科委重大，重点项目，教育部博士点基金，参与自然基金重大和重点项目等。发表论文150余篇，编写论著10余部。

本文完

编辑：冬雪凝；排版：Jerry