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摘要
这位患者因支气管结石阻塞管腔后继发曲霉感染，并引起咯血，接诊医生检索文献发现，近40年的病例报道中，仅有5篇英文文献资料完整，其中的5例患者均存在肺部基础疾病，1例好转，1例去世，3例取出结石后未行抗真菌治疗，长期随访发现恢复良好…… 那么，本文中的患者是如何治疗的？效 果如何？ 这种少见病的发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗方法中，又有哪些需要被临床医生关注的要点？
患者男，61岁，因「痰中带血10余天」于2019年4月7日收入我院。入院前10余天咳嗽时出现痰中带血，色鲜红，活动时加重，休息后缓解，每日约3~5次，每次约10 ml。病程中患者偶有胸闷，无发热、胸痛，食欲及睡眠尚可，二便正常，近期体重无下降。体检：左上肺呼吸音弱，可闻及少量湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查：外院胸部CT示双肺纹理增多，左肺上叶见斑片状密度影，内可见散在斑点状钙化，纵隔多个淋巴结钙化，双侧胸腔未见明显积液（图1，图2）。余血常规、凝血功能、心电图等实验室检查未见明显异常。
【图1】胸部CT平扫（肺窗）：双肺纹理增多，左肺上叶见斑片状密度影，肺窗可见散在斑点状钙化
【图2】胸部CT平扫（纵隔窗）：纵隔见淋巴结钙化，支气管内高密度影，双侧胸腔未见明显积液
【图3】支气管镜下见左肺上叶尖后段b+c支少量血性分泌物，吸出后可见结石阻塞管腔，周围肉芽组织增生包裹
【图4】取石后的气管，取出结石后，支气管管腔通畅
【图5】结石表面呈灰白色，质地较硬
【图6】病理检查见炎性纤维素样渗出伴钙化，并见嗜酸无定形物质，其内见少量曲霉丝 HE 高倍放大
支气管镜检查见左肺上叶尖后段b+c支有少量新鲜血性分泌物溢出，吸尽后见结石阻塞管腔，周围黏膜轻度肿胀，可见少量肉芽组织包裹结石（图3）。用20 ml生理盐水冲洗，盐水可于管腔间隙进入远端，考虑结石松动，判断其为腔内型结石，以活检钳夹取结石后将其完整取出（图4，图5）。取出结石后支气管管腔通畅，管腔开口黏膜轻度肿胀。应用径向支气管超声探头对管腔远端进行探测，未探及明显异常回声。收集病变部位灌洗液查脱落细胞与抗酸杆菌，并将取出的支气管结石与周围增生肉芽组织送病理检查。送检病理回报：炎性纤维素样渗出，伴有钙化，并见嗜酸无定形物质，其内见曲霉丝（图6）。BALF中未见恶性细胞及MTB。曲霉感染局限于支气管结石内，未侵犯周围黏膜，故术后未使用抗真菌药物。术后2个月随访患者病情稳定，症状好转。
讨论
以「支气管结石」与「曲霉菌」为检索词，检索时间为1981年5月1日至2019年5月1日，在万方、中国知网等中文数据库进行检索，未获取相关中文文献。在PubMed数据库以「Broncholithiasis」与「aspergillosis」为检索词，检索时间为1981年5月1日至2018年5月1日，获取11篇英文文献，去除其中临床资料不全的病例，获得资料完整的5篇英文文献，共5例患者，男性1例，女性4例，年龄9~75岁，平均（48±26）岁。5例患者均存在肺部基础疾病，其中2例存在变应性支气管肺曲霉病病史，1例存在曲霉肿病史，1例既往罹患肺结核，1例为手术后气管狭窄。结石共5枚，右侧4枚，左侧1枚。结石与气管的相对位置分布中腔内型1枚，透壁型2枚，管外型2枚，腔内型与透壁型结石均经支气管镜取出结石 [1,2,3]，管外型结石采用外科手术切除患肺 [4,5]。所有病例病理结果均提示曲霉感染。取出结石后，2例采用抗真菌治疗 [1,2]，分别为伊曲康唑和两性霉素B脂质体。治疗后，1例好转 [1]，1例最终因严重感染导致多器官功能衰竭死亡 [2]。3例取出结石后未行抗真菌治疗，长期随访后发现患者恢复良好 [3,4,5]。
支气管结石是一种少见病，其发病率约占所有肺部疾病的0.1%~0.2% [6] ，尤以右肺中叶支气管好发 [7,8] ，原因可能和纵隔淋巴结与支气管分布有关 [9] 。根据结石与支气管管腔间的相对位置，支气管结石分为腔内型、透壁型和管外型 [10] 。
支气管结石的 病因多样 ，可分为感染性与非感染性，感染性因素包括细菌（以色列放线菌、星形诺卡菌）、分枝杆菌（MTB、堪萨斯分枝杆菌）、真菌（组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌、曲霉）[11] 。感染因素具有区域性，北美国家最常见组织胞浆菌 [11] ，我国主要是MTB。
支气管结石合并曲霉感染的发病机制：
（1）外伤后气管软骨环变形、软化、狭窄，侵蚀进入管腔内，而后继发曲霉感染 [1]；
（2）淋巴结肉芽肿性炎局部钙化，并压迫、侵蚀、破入相邻的支气管管腔，继发曲霉感染，常见于MTB及组织胞浆菌感染所致淋巴结钙化 [4,5]；
（3）在侵袭型肺曲霉病中，菌落与黏液和细胞碎片混合，形成曲霉肿，曲霉肿可以出现部分钙化，从而表现为支气管结石 [2,3]。
支气管结石的初筛 主要依靠影像学，如气道内或气道周围发现高密度钙化结节时需考虑支气管结石；确诊依靠 病理。 本例胸部CT可见左肺上叶管腔内钙化斑，气管镜检查明确了支气管结石的诊断，术后病理进一步发现曲霉。因无曲霉侵犯管腔黏膜表现，故诊断为结石阻塞管腔后造成阻塞性肺不张，远端支气管分泌物潴留后继发曲霉感染。
支气管结石需与 支气管淀粉样变、气道内错构瘤伴钙化、类癌伴钙化及支气管动脉增粗等进行鉴别 ，包括：（1）气道增厚是否为钙化所致，支气管淀粉样变常导致管壁非钙化性增厚；（2）气道内占位性病变是否出现脂肪密度，错构瘤常包含脂肪组织；（3）增强CT是否强化，类癌与支气管动脉常因血流丰富出现明显强化。进一步鉴别则需行支气管镜或手术。
治疗包括取石和抗真菌。 取石治疗包括支气管镜和外科手术取石，依据结石位置决定术式，对于活动好或松散的腔内型与透壁型结石，可行支气管镜取石；对于管外型结石、远端肺组织严重破坏、大咯血或支气管镜介入失败的患者，可选择外科手术。是否抗真菌治疗尚有争议 [1,2,3,4,5] 。本文收集的5例中，仅自身免疫力低下的2例给予抗真菌治疗 [1,2] ，免疫力正常、病变局限于管腔、未侵犯气道黏膜的患者未使用抗真菌药物 [3,4,5] 。
* 参考文献（略）
作者：阮航、李凤娟、徐伟、闫冰迪（吉林大学第二医院）
文章来源：中华结核和呼吸杂志,2020,43(06): 532-533（DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20190719-00521）