侵袭性肺曲霉病（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是一种严重的肺部真菌感染，诊断和治疗都相对困难。目前临床中采用分层诊断的策略，确诊的金标椎是组织病理中见到真菌丝，但并非所有患者都能耐受穿刺检查。因而IPA的临床诊断仍需根据患者宿主因素、临床特征、微生物检查综合判断。现有的IPA诊断标准中，应用最广泛的是EORTC/MSG标准。EORTC/MSG标准的优点在于内容具体、特异性好，但由于这一标准的制定基于免疫抑制患者，对非免疫抑制患者并不适用。例如，EORTC/MSG的影像学标准包括楔形实变伴/不伴晕征、空气新月征和空洞，但这在非免疫抑制患者中并不常见。同时，一些针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）、流感感染等非免疫抑制患者的IPA诊断标准对临床特征的描述又过于宽泛，诊断依赖微生物学结果，不利于患者的早期识别。

本研究旨在比较非免疫抑制患者与免疫抑制患者的区别，识别非免疫抑制患者的临床特征，主要是肺CT表现，为临床早期诊断提供线索。研究发现气道侵袭相关的肺CT表现是非免疫抑制IPA患者突出的临床表现。研究论文Airway-invasion-associated pulmonary computed tomography presentations characteristic of invasive pulmonary Aspergillosis in non-immunocompromised adults: a National Multicenter Retrospective Survey in China已在Respiratory Research在线发表（https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-020-01424-x）。

该回顾性研究由呼吸学会感染学组牵头，上海瑞金医院瞿介明教授、中日友好医院曹彬教授为项目负责人，全国15家单位参加。最终收集2010~2016年确诊和临床诊断、具有完整病历资料和CT影像资料的IPA病例共254例。

254例IPA患者中，免疫抑制患者66例 （26.0%），非免疫抑制患者188例 （74.0%） 。非免疫抑制患者最常见的基础疾病包括COPD（57，22.4%），糖尿病（45，17.7%），前驱流感病毒感染（18，7.1%）等，另外，还有36例患者 （14.3%）无基础疾病。

与非免疫抑制患者相比，免疫抑制IPA患者入住ICU （21.3% vs.33.3%, p=0.05）和死亡（21.1% vs. 35.5%, p=0.005）更多。多因素分析也显示，免疫抑制状态 （OR 3.108; 95% CI 1.524-6.339; p=0.002）、高龄（OR 1.033; 95% CI 1.009-1.058; p=0.008）、病程中出现呼吸困难（OR 3.484; 95% CI 1.615-7.515; p=0.001）是患者入住ICU和/或气管插管的危险因素。

IPA患者的肺CT表现多种多样（图1），主要表现为血管侵袭模式和气道侵袭模式, 在42.1%患者中两者并存。血管侵袭模式包括空洞 （40.2%），空气新月征（11.4%）, 软组织影（31.5%）, 楔形实变（9.8%）和晕征（20.5%）。气道侵袭模式包括小叶中心结节（37.4%），沿气道分布的斑片（61.8%）, 气道壁增厚（35.4%），树芽征 （36.6%）。在免疫抑制患者中血管侵袭模式更常见（72.7% vs. 55.3%, p=0.013），而在非免疫抑制患者中，气道侵袭模式更常见（85.6% vs. 65.2%, p<0.001）

【图1】IPA影像学表现多样

A．空洞 B. 晕征 C. 空气新月征 D. 楔形实变 E. 气道壁增厚、气道周围渗出、晕征 F. 树芽征 G. 小叶中心结节 H. 肺不张（灰色箭头）、气道壁增厚（黑色箭头）

图2显示了免疫抑制和非免疫抑制患者在起病后不同时间点内出现血管侵袭模式和气道侵袭模式的趋势变化。在起病10天之内接受CT检查的45例非免疫抑制患者中，仅有13例（28.8%）出现血管侵袭的影像学表现，远低于免疫抑制患者（23/30，76.7%）。既往对于血液病IPA患者的观察发现，粒细胞缺乏程度越严重，血管侵袭相关的CT表现出现得越快。由此推测气道侵袭模式与血管侵袭模式可能是一个序贯的过程。该研究观察到的现象也证实了这一推测。对于非免疫抑制患者，特征性的血管侵袭征象出现相对晚，而气道侵袭相关的CT表现是更早期的征象。

【图2】免疫抑制和非免疫抑制患者在起病后不同时间点内出现血管侵袭模式和气道侵袭模式的趋势变化

本研究重点描述了侵袭性肺曲霉病基础疾病、肺CT表现，扩展了对IPA危险因素和影像学特征的认识。通过对免疫抑制和非免疫抑制患者肺CT表现的比较，发现气道侵袭模式是IPA重要的影响特征，尤其在非免疫抑制患者的病程初期具有提示意义。需要注意的是，小叶中心结节、沿气道分布的的斑片、树芽征等气道侵袭征象并非IPA的特异性表现。但是，对于临床表现为急性感染的患者，当胸部CT提示气道侵袭相关征象，无论患者有无免疫抑制的基础疾病，IPA应纳入鉴别诊断的范畴，以避免发生漏诊、误诊。

本文共同作者

中日友好医院 刘智博#，温州医科大学第一附属医院 李玉苹#，北京协和医院 田欣伦#，上海东方医院 刘庆华#，中国医科大学附属第一医院 李尔然#，中日友好医院 谷晓颖#，中日友好医院 刘敏#，清华大学医学院 徐九洋，第二军医大学附属长海医院 黄怡，华中科技大学同济医院 许淑云，广西医大附属一院 何志义，南京军区福州总医院 赖国祥，福建省立医院 陈愉生，上海市肺科医院 徐金富，中山大学附属第三医院 张天托，贵州省人民医院 张湘燕，中南大学湘雅二医院 诸兰艳，上海交通大学医学院附属瑞金医院 瞿介明*，中日友好医院 曹彬*

# 共同第一作者

* 共同通讯作者

致谢

对各参加单位同道在收集、整理病例过程中的无私帮助及辛勤工作表示感谢！

本文完

排版：Jerry