分享
目的：研究慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并焦虑抑郁患病情况，提高医务工作者对慢阻肺合并焦虑抑郁的认知。
方法：收集并分析 2017 年 1 月至 2019 年 1 月参加本研究 410 例患者的基线资料。采用综合医院焦虑/抑郁情绪量表前瞻性测评慢阻肺合并焦虑抑郁患病情况。
结果：患者年龄（60.7±10.0）岁，76.8% 男性，74.3% 吸烟者。检出焦虑或抑郁 79 例（19.3%），其中焦虑 36 例（8.8%），抑郁 64 例（15.6%），同时合并焦虑和抑郁 21 例（5.1%），严重焦虑 11 例（2.7%），严重抑郁 10 例（2.4%）。与单纯慢阻肺患者相比，合并焦虑抑郁慢阻肺患者的 CAT 评分明显增高［合并焦虑（17.8±9.3）分，合并抑郁（17.4±8.4）分，单纯慢阻肺为（12.5±7.3）分，P 值分别为 0.002 和 0.000］。合并抑郁患者≥2 次急性加重风险增加（37.5% 比 22.7%，P=0.016）。GOLD 综合评估，合并抑郁慢阻肺患者的 D 组占比增高（P=0.001）。
结论：20% 慢阻肺患者合并焦虑或抑郁，抑郁检出率几乎是焦虑两倍，严重焦虑或抑郁患病率较低。与单纯慢阻肺患者相比，合并抑郁慢阻肺患者的健康相关生活质量较差，急性加重风险增高，GOLD 综合评估的 D 组占比增高。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是以进行性呼吸困难和气流受限为特征，病程中急性加重，致残率高，死亡率高，位居全球第四位致死性疾病，预计将会成为第三位致死性疾病[1]。在中国，慢阻肺位居致残疾病的第四位[2]。由于慢阻肺高患病率[3-4]，目前已成为重要公共健康问题。近年，慢阻肺合并症逐渐受到学术界重视[1]。焦虑抑郁作为慢阻肺常见合并症之一，相关研究却很少。在有限的研究中，我们看到慢阻肺合并抑郁患病率明显高于非慢阻肺人群或其他呼吸系统疾病患者[5-8]。由于慢阻肺症状与焦虑抑郁症状部分重叠，使得患者本人和医生都忽视了这一问题[9]。其结果，焦虑抑郁很可能没有得到恰当治疗，甚至完全没有接受过应有的治疗。合并焦虑抑郁的患者，对躯体疾病治疗依从性下降，使慢阻肺进一步恶化，频繁急性加重甚至住院治疗[10-12]，可能增加了病死率[13-14]。为研究中国慢阻肺患者合并焦虑抑郁的患病情况，我们采用综合医院焦虑/抑郁情绪量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD），前瞻性评估了慢阻肺患者合并焦虑抑郁的患病率，合并焦虑抑郁的危险因素，合并焦虑抑郁对患者健康相关生活质量的影响，以期提高我国医务工作者对慢阻肺合并焦虑抑郁的认识，为制定相应治疗策略提供科学依据。
一、资料与方法
1.1 研究对象
采用多中心前瞻性临床注册登记研究。十三家医院或研究机构参与了研究和患者入组，包括中国医学科学院北京协和医院、北京大学第六医院、中国医学科学院基础医学研究所、山东大学齐鲁医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京安贞医院、华中科技大学附属同济医院、武汉大学人民医院、滨州医学院、广东省人民医院、广东医学院附属医院、南昌大学第一附属医院、华中科技大学同济医学院。本文慢阻肺队列来源于该研究的基线资料。
入选标准：签署知情同意书；符合慢阻肺诊断标准，稳定期或急性加重急诊就医或住院患者；入组前 6 个月内完成肺功能测定，满足慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）肺功能诊断标准，即舒张后第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%，且 FEV1 占预计值百分比（FEV1%pred）<80%。
排除标准：支气管哮喘患者；支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、间质性肺病、入组前 6 个月接受肺部手术的患者；近五年新发肿瘤或有肿瘤病史者，无论有无治疗、复发、或转移；不能独立完成问卷填写的患者；年龄超过 80 岁。
共 520 例慢阻肺患者进入队列筛选。其中，43 例肺功能数据不完整，20 例不符合慢阻肺诊断标准，4 例患者没有完成 HAD 量表，另 43 例其他基线数据缺失。共剔除 110 例。最终 410 例（78.8%）患者纳入分析。
1.2 方法
收集患者人口统计学特征，吸烟状况，社会经济状况，肺功能，过去 1 年慢性阻塞性肺疾病急性加重史（中重度急性加重），慢阻肺合并症，稳定期用药和其他用药，精神疾病史。采用修订版英国医学研究理事会呼吸困难分级（modified Medical Research Council，mMRC），测量患者呼吸困难严重程度。用慢性阻塞性肺疾病生活质量评估问卷（COPD Assessment Test，CAT），评价患者健康相关生活质量。根据肺功能气流受限程度行 GOLD 分级，即轻度（GOLDⅠ，FEV1%pred≥80%）、中度（GOLDⅡ，50%≤FEV1%pred<80%）、重度（GOLDⅢ，30%≤FEV1%pred<50%）、极重度（GOLDⅣ，FEV1%pred <30%）。根据 CAT、mMRC、FEV1、急性加重行 GOLD 综合评估分组，即 A、B、C、D 组。用 HAD 量表评估慢阻肺患者的焦虑抑郁。
HAD 属自评量表，给出两套测试题，分别评定焦虑和抑郁。测试题 A 代表焦虑项目，D 代表抑郁项目，每个项目四级评分（0，1，2，3）。分别叠加两套项目，得出各自总分。总分 0～7 分代表正常，8～10 分表示轻度焦虑/抑郁，11～14 分表示中度焦虑/抑郁，15～21 分表示严重焦虑/抑郁，分值越高症状越重[15]。填写自评量表时，给受试者一个独立空间和桌椅，家属回避，由受试者独自完成。受试者首先阅读指导语，然后对每个问题给出答案。需要提醒受试者，所有测评均为测评前最近一周内的情况。受试者需要帮助时，研究者可以解释条目或重复阅读条目，但不能替患者打分。完成测评后，研究者检查问卷回答情况，避免漏项。结束后，焦虑项目和抑郁项目要分别计算总分。由于轻度焦虑或抑郁与临床的一致性较差，且大多数患者不需要干预，本研究仅纳入中重度焦虑抑郁。
对比单纯慢阻肺与慢阻肺合并焦虑抑郁患者的临床特征差异，分析慢阻肺合并焦虑抑郁的危险因素。其中，单纯慢阻肺定义为 HAD 焦虑量表（HAD-A）<8 分且 HAD 抑郁量表（HAD-D）<8 分，慢阻肺合并焦虑定义为 HAD-A≥11 分，慢阻肺合并抑郁定义为 HAD-D≥11 分。
1.3 统计学方法
数据均录入在数据管理网上（mzf.fwncpc.com）。采用 SPSS 20.0 统计软件。计数资料的组间差异用 χ2 检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ˉχ±s）表示，组间差异用 t 检验或方差分析（ANOVA 检验），不符合正态分布的计量资料的组间差异用非参数检验或行平均分检验分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 人口统计学资料和临床特征
最终纳入 410 例慢阻肺患者，平均年龄（60.7±10.0）岁，男性 315 例（76.8%），吸烟者 304 例（74.3%），体重指数（body mass index，BMI）（23.4±4.7）kg/㎡。CAT 评分（13.7±7.5）分。mMRC 评分（1.5±1.1）分，78.3% 患者有不同程度呼吸困难，46.8% 患者 mMRC 评分≥2 分。其中， 1 分 129 例（31.5%），2 分 117 例（28.5%），3 分 68 例（16.6%），4 分 7 例（1.7%）。FEV1%pred （56.8±23.0）%，FVC 占预计值百分比（FVC%pred）（83.1±21.5）%，FEV1/FVC（53.2±12.0）%。
按照 GOLD 肺功能气流受限严重程度分级，Ⅰ级 75 例（ 18.3%），Ⅱ级 155 例（37.8%），Ⅲ级 122 例（29.8%），Ⅳ级 58 例（14.1%）。103 例患者（103/403，25.6%）在过去一年中有 2 次或以上急性加重。GOLD 综合评估中 A 组 99 例（99/402，24.6%），B 组 200 例（200/402，49.8%），C 组 15 例（15/402，3.7%），D 组 88 例（88/402，21.9%）。54 例患者（13.2%）接受了氧气治疗。13 例（3.2%）患者间断使用无创通气治疗。
2.2 慢阻肺合并焦虑抑郁患病情况
共检出焦虑或抑郁 167 例，占比达到 40.7%。其中，中重度焦虑或抑郁 79 例，占比 19.3%。中重度焦虑 36 例（8.8%），中重度抑郁 64 例（15.6%）。严重焦虑 11 例（2.7%），严重抑郁患者 10 例（2.4%）。21 例患者（5.1%）既有中重度焦虑又有中重度抑郁。结果见表 1。
表1 慢阻肺合并焦虑抑郁的患病情况
2.3 慢阻肺合并焦虑抑郁的危险因素
全组中单纯慢阻肺共 243 例，慢阻肺合并焦虑共 36 例（8.8%），慢阻肺合并抑郁共 64 例（15.6%）。单因素分析方法结果显示，慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 评分显著增高，而且过去的一年中 2 次或以上急性加重比例明显增高，GOLD 综合评估中 D 组比例更高（表 2）；慢阻肺合并焦虑患者的 CAT 评分明显高于单纯慢阻肺患者，其他指标虽然与慢阻肺合并抑郁患者有相似的趋势，但差异未达到统计学显著性水平（表 3）。
表2 单纯慢阻肺与慢阻肺合并抑郁单因素分析［ （ˉχ±s）/例（%）］
表3 单纯慢阻肺与慢阻肺合并焦虑单因素分析［ （ˉχ±s）/例（%）］
三、讨论
为了解中国慢阻肺患者合并焦虑抑郁患病情况，本研究采用 HAD 量表前瞻性测评了 410 例慢阻肺患者的焦虑抑郁患病情况，发现 HAD 检出中重度焦虑或抑郁患者占比达 19.3%。慢阻肺合并抑郁（15.6%）明显高于慢阻肺合并焦虑（8.8%）。5.1% 慢阻肺患者既有焦虑又有抑郁。严重焦虑患者占 2.7%，严重抑郁患者 2.4%。研究结果表明慢阻肺患者可合并焦虑或抑郁，抑郁检出率几乎是焦虑的两倍，严重焦虑或抑郁患病率较低。
我们采用单因素分析方法，对比了单纯慢阻肺与慢阻肺合并焦虑抑郁有何差异。发现慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 评分显著增高，过去一年中急性加重比例明显增高，GOLD 综合评估中D 组占比更高。慢阻肺合并焦虑患者的 CAT 评分明显高于单纯慢阻肺患者，其他指标虽有相似的趋势，但差异均未达到统计学显著性水平，分析原因，可能慢阻肺合并焦虑患者例数不多，样本量较小有关。上述结果表明，合并抑郁的慢阻肺患者的健康相关生活质量明显下降，急性加重风险增高，这一结果与以往研究一致[16-19]。提示慢阻肺患者反复急性加重容易诱发患者的不良情绪反应，而不良情绪体验又可能会放大患者对疾病的感知。
慢阻肺合并抑郁的患者的 CAT 评分显著增高，过去一年 2 次或以上急性加重比例明显增高。因此，在 GOLD 综合评估中，合并抑郁的慢阻肺患者的 D 组比例较高，这是预料之中的事。过往研究也发现慢阻肺患者 CAT 评分与其焦虑抑郁密切相关[20-21]。分析原因，需要考虑 CAT 采用的测试条目或内容。其中的睡眠障碍、无动力、缺乏自信不敢出门等症状，均与焦虑或抑郁症状部分重叠。由此可见，合并焦虑或抑郁的慢阻肺患者的 CAT 评分增高不难理解。
本研究中，合并焦虑抑郁的慢阻肺患者与单纯慢阻肺对比，尤其是合并抑郁者，虽然症状学方面 CAT 评分显著增高，急性加重风险增高，但在肺功能上并没有显著差异。相应地，根据 GOLD 气流受限严重程度分级，也未见明显差异。目前针对慢阻肺气流受限与焦虑抑郁关系的研究尚不充分[22]，有待深入研究。
综上，采用 HAD 前瞻性检出慢阻肺合并焦虑抑郁患病情况，发现 19.3% 的慢阻肺患者合并焦虑抑郁。抑郁检出率（15.6%）几乎是焦虑的两倍（8.8%）。严重焦虑（2.7%）和严重抑郁（2.4%）的患病率均较低。与单纯慢阻肺对比，合并抑郁的慢阻肺患者的 CAT 评分明显增高，急性加重风险升高，GOLD D 组患者占比更高。因此，慢阻肺患者的情绪控制也应作为患者长期管理的一部分被关注。
本研究的主要局限性是样本量有限，这一结果尚需要更大样本的队列研究验证。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」
原链接戳：慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁患病调查
引用本文： 留永健, 田欣伦, 郭兮恒, 吴斌, 王丽, 汪劭婷, 蔡柏蔷, 韩江娜. 慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁患病调查. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(5): 425-429. doi: 10.7507/1671-6205.202001049