分享
摘要
患者女，36岁，2020年1月19日至湖北孝感，2020年1月24日返京。主因「发热伴咳嗽3天」于2020年2月1日而就诊于发热门诊：血常规大致正常，胸部CT显示双下肺胸膜下多发散在斑片状磨玻璃影。以新型冠状病毒肺炎疑似病例隔离治疗。期间先后10次鼻咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性。2020年4月3日复查胸部CT肺部病变已经完全吸收；血新冠抗体IgG阳性、IgM阴性。修正诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例。
病例资料
患者女，36岁，因「发热伴咳嗽3天」于2020年2月1日就诊，患者就诊3天前无明显诱因出现低热，体温最高37.3℃，无畏寒寒战，无肌肉关节酸痛，约3小时后体温退至正常。咳嗽，干咳为主，少量白色泡沫样痰，量少，2-3口/日，伴有鼻塞、流涕，为清涕，有咽痒、咽干，无咽痛，轻微乏力，无胸闷气短，无胸痛，无心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛表现。2020年1月19日至湖北孝感，2020年1月24日返京。
体格检查：体温36.2℃，脉搏138次/分，呼吸25次/分，血压165/102mmHg，血氧饱和度99%。意识清楚，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无急性，双侧呼吸动度、语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率138次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：2020年02月01日胸部CT（下图）示双肺散在斑片状磨玻璃影，均位于肺外带，内见增粗血管影，以双肺下叶分布为主。甲型流感抗原阴性、乙型流感抗原阴性。CRP 2.20mg/L，血常规白细胞总数4.54*10^9/L，中性粒细胞绝对值2.32*10^9/L，淋巴细胞绝对值1.87*10^9/L，单核细胞绝对值0.30*10^9/L。肌酸激酶（CK）33U/L，肌酸激酶MB同工酶（CKMB）0.456 ng/ml，肌红蛋白（MYO）＜21ng/ml，肌酐蛋白T（TnT-hs）0.005ng/ml。谷丙转氨酶（ALT）38.0U/L，谷草转氨酶（AST）29.1U/L，尿素氮（BUN）4.3mmol/L，肌酐（Cre）48.8ummol/L，乳酸脱氢酶（LDH）182U/L。
【图】胸部CT提示双肺散在斑片状磨玻璃影，均位于肺外带，以双肺下叶分布为主。
2020年2月1日就诊后因有发热、咳嗽咳痰呼吸道症状、湖北地区旅居史、胸部CT表现，予以隔离，给与莫西沙星0.4g qd及阿比多尔治疗，筛查鼻咽拭子新冠病毒核酸，连续两次阴性（间隔24小时），转至定点医院隔离，再次两次核酸检测阴性（间隔24小时），定点医院按规范解除隔离。
2020年2月3日患者再次就诊于我院呼吸科门诊，影像学不排除新冠病毒肺炎，遂至隔离区隔离，同时其子（9岁）出现腹泻2天，无发热，无咳嗽咳痰，其女（2岁）发热2天就诊，体温最高37.8℃，无咳嗽咳痰就诊于儿科，血常规及胸部CT均未发现异常，其子鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阳性，其女鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，其丈夫行血常规及胸部CT检查无异常，咽拭子新冠病毒核酸检测阴性。
将患者转至地坛医院就诊，病情好转后转到隔离点继续隔离。期间连续复查咽拭子查新冠病毒核酸6次均为阴性。2020年4月3日复查胸部CT肺部病变已经完全吸收；血新冠抗体IgG阳性、IgM阴性，根据国家卫健委下发《新冠病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》确诊为新型冠状病毒肺炎，目前已经治愈。
讨论
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新出现的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的急性呼吸道传染病［1］。传染源主要是新冠病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，传播途径广泛，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，人群普遍易感［2］，容易引起聚集性疫情，尤其以家庭聚集为主［3］。诊断标准方面，《新冠病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》明确，疑似病例同时具备以下病源或血清证据之一者可确诊：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高［2］。
通过该病例显示患者有发热及咳嗽临床症状、胸部CT表现双肺散在磨玻璃影，但是先后10次鼻咽拭子新冠核酸检测均为阴性，新冠抗体IgG阳性、IgM阴性，儿子以腹泻为症状，CT表现阴性，鼻咽拭子新冠核酸检测阳性，丈夫及女儿临床表现、胸部CT表现、鼻咽拭子新冠核酸检测均为阴性。提示新冠肺炎早期阶段临床表现、胸部CT表现、鼻咽拭子核酸检测、血清特异性抗体方面存在时间差异，这种差异有可能是疾病传播的重要潜在因素，不利于早发现、早报告、早隔离、早诊断的综合防控措施的实施。
2020年2月8日国家卫健委发布《新冠病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》与前四版一项重要的不同就是在湖北省内增加了「临床诊断病例」，只要疑似病例伴肺炎影像学特征即可临床诊断为COVID-19［4］，确立了胸部CT在疫情防控中的重要作用，原因是部分患者症状很隐匿或无临床症状，此类完善核酸检测多为阴性，但仍具有很强的传染性［5］，并在 胸部CT 上可表现出病毒性肺炎的征象，此例患者在诊治过程中，因有流行病学史、发热及咳嗽表现、胸部CT双肺磨玻璃影，虽然新冠病毒核酸检测阴性，在诊治过程中一直按照疑似病例管理，提示胸部CT表现仍有助于疫情的防控。但钟南山院士的研究表明，仅依靠 CT 能够确诊的新冠病毒感染的肺炎准确率为 76.4%［6］，单纯胸部CT并不能完全达到准确诊断的目的，需要联合更多的手段达到早期诊断的目的。
目前病毒核酸检测是实验室检测常用方法，但需要在具备有条件和资质的分区实验室中进行，历时较长，对人员、设备要求高［7］。核酸检测采集以鼻咽拭子为主，取材不当以及不同部位病毒载量不同很容易导致样本质量不佳，从而出现假阴性结果［8］。SARS-CoV-2 潜伏期一般为 3~7d，Ig M抗体通常在一周内产生，提示有近期感染，Ig G 抗体晚于 Ig M 抗体出现，但由于在体内能存在较长时间，检测可鉴别急性感染和既往感染［9］。由于抗体的产生存在一定的窗口期，可以通过多次抗体检测并结合临床表现、流行病学史及其他实验室相关诊断对其结果进行进一步评估。采血即可完成检测，大大降低医护人员在样本采集和检测过程中被感染的风险。为做好社区和劳动场所等集体单位首例病例的发现和处置及继续严格执行早发现、早报告、早隔离、早诊断的综合防控措施有非常重要的意义，也可以为临床提供回顾性诊断及对病情预后及恢复判断有重要指导意义。
参考文献
[1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020, 395（10223）:497-506.DOI: 10.1016/S0140-6736（20）30183-5.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL]. [2020-03-03].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf.
[3] Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study[J/OL]. [2020-03-28]. Lancet, 2020. DOI:1016/S0140-6736（20）30566-3.
[4] 中华人民共和国卫生健康委员会． 关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案( 第五版) 的通知( 国卫办医函〔2020〕103 号) ［S］．2020，02，05． http: / /www．nhc.gov．cn / yzygj / s7653p．
[5] Guan WJ，Ni ZY，Hu Y，et al． Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China［J / OL］． Me-dRxiv， Feb． 9， 2020．DOI: 10． 1101 /2020.02.06．
[6] 蒋南川，郑传胜，樊艳青，等．新型冠状病毒肺炎亚临床期 CT 影像特征及短期演变［J/OL］． 中华放射学杂志，2020，54 ( 00 ) : E008 － E008． DOI: 10． 3760 / cma． j． issn．1005-1201.2020．0008．20020974d．
[7] ZHONG Huiyu, ZHAO Zhenzhen, SONG Xingbo, et al. Clinical points and experience in nucleic acid testing of SARS-Co V-2[J]. International Journal of Laboratory Medicine, 2020, 41(5):523-526. DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2020.05.003. (in Chinese)
[8] Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-Co V-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med, 2020 Feb19. [Epub ahead of print] https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2001737
[9] 张稳健，吕欣，黄驰，卫明，李顺清，彭华丽，庞问文，吴勇进，马杰，盖中涛，杨楷．胶体金免疫层析法检测新型冠状病毒 Ig M/Ig G 抗体的临床评价与应用[J/OL]病毒学报 https://doi.org/10.13242/j.cnki.bingduxuebao.003676.
作者介绍
牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员。伍连德连德基金会呼吸专委会支扩学组组长。2016年荣获「首都十大杰出青年医生」称号。2017年荣立三等功一次。主要专业方向为呼吸系统感染性疾病及疑难杂症。发表文章100余篇， SCI收录13篇，NEJM发表3篇。
赵景全
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科主治医师。擅长胸膜病变，内科胸腔镜、肺癌早期诊断和治疗、慢性阻塞性肺诊断与治疗。现任世界内镜协会呼吸内镜分会委员。北京医学奖励基金会肺癌医学青年委员会委员。