分享
引言
新冠疫情给老年社会予以了沉重打击，老年人抵抗力差，合并症多，往往预后最差，多个研究均提示「高龄为新型冠状病毒死亡的独立危险因素」，而死亡患者中确实也以老年人居多。但尽管如此，我们也应看到，很大比例的危重症老年人均成功康复，新冠康复患者中，最高龄的达103岁。我们认为，一方面得益于国家政策，让每一位老年患者均得到积极救治。新冠患者中，老年患者气管插管、ECMO甚至肺移植案例很多，成功获救案例也很多；另一方面得益于救治思路的转变，对老年患者更注重精细化管理，是治疗取得成功的关键。我们总结了中山医院呼吸与危重症医学科的救治经验，并特意选择了其中两个典型老年新冠病例与大家分享。
患者SpO2仅勉强维持于90%左右，体液免疫及细胞免疫均提示免疫功能低下……激素如何用？还进行哪些对症支持治疗？
病例1
这是一位82岁的男性老年新冠患者，武汉硚口区人，他因「咳嗽、气短4天」就诊，新冠病毒核酸检测为阳性，于2020年2月9日收入武汉大学人民医院东院治疗。该患者既往有冠心病、心功能不全的病史，入院时，肝功能异常（ALT 105U/L）、肾功能异常（肌酐 162umol/L），入院诊断为：新型冠状病毒肺炎重型，I型呼吸衰竭，心功能不全、心功能IV级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，肝功能不全，肾功能不全。
入院后的检查情况：C-反应蛋白为12.9 mg/L、肌红蛋白增高，D-二聚体正常，PCT 0.367ng/mL，白细胞2.2×10^9/L，血小板 64×10^9/L。我们给予患者吸氧4L/min，PaO2 54mmHg，提高吸氧流量至10L/min，但SpO2仅勉强维持于90%左右。
问题：针对患者SpO2低、免疫功能低等情况，这时我们该如何治疗？如何抗病毒？激素如何使用？
面对这种情况，我们立即对患者采取经鼻高流量氧疗（HFNC），流量60L/min，氧浓度80%。调整后患者SpO2可达到95%。考虑到患者体液免疫及细胞免疫检查提示免疫功能低下，给予胸腺法新1.6mg ih BIW联合丙种球蛋白丙种球蛋白10g/日静滴，连用了5天。同时，对患者除了使用阿比多尔抗病毒，还应用了小剂量短程激素治疗，具体为：甲强龙40mg qd，3天后减量至20mg/日，总共应用1周时间。同时，抗感染、化痰止酸、补钙、止痛、保肝、补充白蛋白等对症支持治疗都一并用上，并着重加强对他的护理及心理疏导。
经过治疗后，患者的病情逐渐得到改善，氧合也逐渐改善，HFNC吸氧浓度降至50%以下，后改为鼻导管吸氧2L/min SPO2，可维持在95%以上。紧接着，复查CT有好转（见下图），核酸转阴，患者于3月28日转入定点医院治疗基础疾病。他的出院诊断为：新型冠状病毒肺炎重型，I型呼吸衰竭，冠心病，心功能不全，心功能III级，肾功能不全，肝硬化代偿期，脾大，脾亢，肝功能不全，血小板减低，低白蛋白血症，创伤后应激障碍，焦虑状态，痛风，感染性贫血（中度），脑萎缩，便秘，骨质疏松。
患者的胸部CT转归。从左至右：2020-2-13，2020-2-29，2020-3-18
胸闷、气促，治疗过程中反复出现气促加重，很快出现I型呼衰……对这位患者的治疗堪称「一波三折」
病例2
这是一位83岁的女性老年新冠患者，因「胸闷气促进行性加重4天」于2020年2月6日转入武汉大学人民医院东院治疗。患者于年2月2日左右开始出现胸闷、气促并有进行性加重，无咳嗽、咳痰、发热、腹泻、腹痛、呕吐等不适，就诊于外院，胸部CT检查提示肺部感染。
患者有高血压病史，具体服药不详，还有长期心慌、胸闷现象。我们详细了解其疾病史，患者已婚已育子女6人，有鼻息肉手术史，但全面否认自己有糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性呼吸系统疾病、结核病及家族性疾病史，否认药物过敏、吸烟、饮酒史。考虑到患者常住于湖北省武汉市洪山区，有确诊新型冠状病毒肺炎患者接触史，又有家庭聚集性发病，我们对她进行了严格的查体和辅助检查。
患者入院时有呼吸衰竭，一般情况差，无法耐受CT。入院时体温为37.5℃，脉搏为85次/分，呼吸为32次/分，血压为150/100mmhg，SpO2 80%（不吸氧）。患者虽然神志尚清，但无法对答，烦躁不安。其他查体均正常：检查双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，心肺未查体，腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。下肢未见水肿。
我们对患者进行了辅助检查，其新型冠状病毒核酸RNA检测-鼻咽拭子结果为：2019nCoV核壳蛋白基因 阳性（+），2019nCoV开放阅读编码框1ab 阳性（+）。患者的血气分析（吸空气状态）：酸碱度 7.51，氧分压43.00mmHg，二氧化碳分压30.00mmHg，氧饱和度84.00%。血常规为Hb 141g/L，血小板251×10^9/L，白细胞5.23×10^9/L，中性粒细胞4.36×10^9/L，淋巴细胞0.68×10^9/L，单核细胞0.17×10^9/L；CD3计数212个/ul，CD4计数184个/ul，CD8计数27个/ul；
患者的生化检查结果为：丙氨酸氨基转移酶36U/L，天冬氨酸氨基转移酶39U/L，白蛋白37.2g/L，乳酸脱氢酶682.00U/L，C-反应蛋白196.5mg/L，降钙素原0.789ng/ml；纤维蛋白原2.81g/L，D-二聚体1.23mg/L，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间正常。
由于患者无法耐受CT，我们完善床旁胸片后，见双肺渗出伴胸腔积液可能（见下图）。根据患者入院后检查结果，确诊新型冠状病毒肺炎（重型），I型呼吸衰竭，高血压。
患者入院时的床旁胸片
问题：针对该患者情况如何抗病毒治疗？是否进行预防性抗凝？
患者入院后，我们给予了高流量吸氧支持（HFNC，FiO2 70%，流量60L/min），可维持氧饱和度在95%左右；并予阿比多尔0.2g tid po，甲泼尼龙40mg qd，美罗培南1g q8h、莫西沙星0.4g qd，丙种球蛋白10g qd ivgtt，胸腺法新1.6mg biw，同时给予低分子肝素预防性抗凝及营养支持等治疗。患者精神状态逐渐好转，可简单对答，无发热，有少许咳嗽，随访血CRP、PCT均明显降低。
2月10日（患者入院后第4天），我们将抗生素降级为头孢他啶2g bid，并逐渐降低激素用量为20mg qd，并于2月19日停用。针对患者入院初期明显的抑郁状态，我们着重加强对其生活的护理及心理疏导，使患者的信心和生活态度有了明显改观。可就在我们以为患者病情将逐渐走向好转时，患者于2月20日（入院后第14天）突然出现气促加重，心率增快至120-130次/分，氧饱和度降低至88-92%。
问题：针对这种情况该采取哪些措施？感染指标反复如何抗感染治疗？
我们对该患者行床旁超声见右上肺条码征，并可见肺点，床旁胸片（见下图）见右上肺少量气胸（20%左右）。复查血气分析：氧浓度80%，氧流量50L/min，pH 7.42，氧分压58.00mmHg，二氧化碳分压33.00mmHg，碱剩余0.10mmol/L。复查血液指标，见中性粒细胞、CRP、PCT均再次升高：白细胞7.84×10^9/L，中性粒细胞6.8×10^9/L，淋巴细胞0.66×10^9/L，C-反应蛋白106.6mg/L，降钙素原0.601ng/ml。
患者2月20日胸片见右侧少量气胸
考虑到患者气胸肺压缩量较少，我们给予了增加吸氧浓度等对症支持治疗，同时考虑到患者感染指标反复，予完善痰、尿、血等病原学检测的同时再次给予经验性碳青霉烯类抗生素抗感染治疗，并加强营养支持。后患者气促情况逐渐好转，氧饱和度可维持于95%以上，病原学检查未见有意义结果。
2月28日（患者入院后第22天），再次复查血气分析：氧浓度70%，氧流量40-50L/min，pH 7.43，氧分压139.00mmHg，二氧化碳分压51.00mmHg，碱剩余8mmol/L；随访血CRP、PCT均显著好转，床旁胸片（见下图）见气胸比此前有吸收好转，予继续肠内营养支持，增强免疫等治疗，后续连续多次随访咽拭子、痰核酸检测阴性，无发热、呼吸道症状，精神状态、食欲均明显好转。
患者2月28日胸片右侧少量气胸，但有吸收好转
为了进一步明确患者的气胸原因，3月8日（患者入院后第31天），我们又评估了患者病情，允许予完善胸部CT，见双肺弥漫性炎症改变，同时见双肺外周近胸膜下多发肺大泡（见下图，箭头所示）。
患者3月8日的胸部CT
患者住院期间重要实验室检查指标包括氧合指数（P/F ratio），白细胞、淋巴细胞计数，CD4+ T细胞计数，CRP、PCT动态变化见下图。
患者的实验室指标动态变化
由于患者两肺炎症吸收不理想，予继续住院治疗随访。3月18日复查血气分析：鼻导管吸氧2L/min，pH 7.41，氧分压93mmHg，二氧化碳分压49.00mmHg，碱剩余5.5mmol/L。待我们团队撤离武汉，患者病情已经明显好转，患者精神核酸转阴，一般情况明显改善，并于4月10号出院后回归家庭。
HFNC可作为生命体征稳定的轻中度低氧、呼吸窘迫、无明显二氧化碳潴留和紧急插管指征的患者的初始氧疗措施……
讨论
该两例患者均为确诊重型新型冠状病毒肺炎的高龄患者，均有较多合并症。高龄和基础合并症是重症新冠肺炎的重要危险因素。据我国流行病学调查显示：重型新冠肺炎患者死亡率为49%，显著高于轻症患者。且老年患者通常起病隐匿，不具有典型肺炎的症状表现发热、咳嗽、咳痰等，通常出现严重的呼吸衰竭，临床多表现为乏力、气促、纳差时才得以就诊。因而对于疫源地区或有流行病学接触史的老年患者需保持高度警惕，对于已确诊的合并基础疾病的老年新冠肺炎患者，应密切监测症状、尤其是氧饱和度的变化情况，以尽早发现重症倾向并及时采取措施。同时，对于这类老年人应该重视基础疾病的诊治。
对于重型、危重型新冠肺炎患者的呼吸支持包括氧疗（鼻导管、面罩、HFNC）、无创通气支持、有创通气支持、体外膜肺等多种方式。自2014年起，HFNC在我国得到快速普及应用，临床疗效已得到多项大样本前瞻性研究证实。HFNC可作为轻中度低氧血症（100mmHg≤氧合指数＜300mmHg）、轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/分）、无紧急气管插管指征、生命体征稳定的I型呼吸衰竭患者的呼吸支持措施，对于轻度（氧合指数为200-300mmHg）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者可作为一线治疗手段。应用HFNC需注意密切评估患者的氧合情况，如症状、氧合无改善，则需转换为无创或有创通气支持。同时需注意，由于其对通气功能改善的限制性，对于严重的二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭患者，不建议作为常规一线治疗手段。
新冠肺炎相关报道提示，并发气胸、纵膈气肿较为少见。一项危重型病例回顾研究显示，气胸的发生概率为2%，这可能与新冠病毒导致的弥漫性肺泡损伤有关，当患者出现剧烈咳嗽等增加肺泡内压力的动作时，容易诱发气胸或纵膈气肿。另外，曾有个案报道，幼儿和青少年曾在HFNC治疗过程中出现气胸、纵膈气肿，但亦相对罕见。第二例患者在治疗过程中出现右侧气胸，根据后续CT随访提示双侧胸膜下肺大疱，考虑可能与基础肺大疱、新冠肺炎相关的肺泡损伤有关，属于单侧闭合性气胸，且右肺压缩体积较小，故在治疗新冠肺炎的基础上，采取保守治疗策略，考虑到HFNC的正压效应予适当降低流量支持，并加强营养支持，促进气胸愈合。因此，在治疗过程中出现病情恶化时，需考虑相关潜在并发症的可能性，对于气胸来说，除影像学随访外，有经验的医师可通过床旁超声获得无创、快速的诊断依据。
对于高龄患者，糖皮质激素的使用争议更加明显，我们医疗队在治疗经验中提出：中低剂量激素的个体化应用可通过抑制重型、危重型患者过度的炎症反应以减轻肺损伤，对改善临床预后具有重要的意义。
新冠肺炎患者确诊后常常会表现出懊悔自责、孤独无助、悲观抑郁、焦虑恐慌等症状，而且在隔离病房里没有家属，没有护工，对高龄患者的心理冲击很大。我们针对这两例患者均制定了针对性的心理干预治疗，每天查房评估患者的心理情况，取得不错的效果。对于心理反应较大及精神状态较差的患者，我们建议采用自评工具，包括心理健康自评量表（SRQ-20）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，对于中重度的患者，应该联合药物和心理干预治疗。
针对这两例病例，我们提出：
（1）高龄、具有基础合并症是新冠肺炎不良预后的重要风险因素，对此类患者需保持高度警惕，密切随访病情尤其是氧饱和度的变化；
（2）重症患者的治疗应根据实际情况选择合适的呼吸支持策略，HFNC可作为生命体征稳定的轻中度低氧、呼吸窘迫、无明显二氧化碳潴留和紧急插管指征的患者的初始氧疗措施；
（3）新冠肺炎的治疗目前以支持治疗为主，过程中需警惕并积极处理相关并发症，必要时进行积极的影像学随访；
（4）新冠肺炎并发气胸较为罕见，除遵循气胸的治疗原则外，需考虑寻找其他可能的原因并进行个体化干预。
总结中山医院呼吸与危重症医学科的救治经验如下：
（1）注重基础疾病的救治；
（2）积极应用胸腺法新增强免疫力；
（3）加强心理辅导及生活护理工作；
（4）合理应用激素；
（5）积极预防深静脉血栓；
（6）重视高流量氧疗的作用。
参考文献
[1] S. Salehi, A. Abedi, S. Balakrishnan et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients[J]. AJR Am J Roentgenol, 2020: 1-7
[2] R. Sun, H. Liu, X. Wang. Mediastinal Emphysema, Giant Bulla, and Pneumothorax Developed during the Course of COVID-19 Pneumonia[J]. Korean J Radiol, 2020
[3] N. Chen, M. Zhou, X. Dong et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet, 2020, 395（10223）: 507-513
[4] X. Yang, Y. Yu, J. Xu et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study[J]. Lancet Respir Med, 2020
[5] H. Zhu, L. Wang, C. Fang et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia[J]. Transl Pediatr, 2020, 9（1）: 51-60
[6] J. P. Frat, A. W. Thille, A. Mercat et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J]. N Engl J Med, 2015, 372（23）: 2185-2196
[7] 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会. 成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2019，42（2）：83-91
[8] 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J]. 中华流行病学杂志，2020（02）：145-151
专家介绍
刘子龙
复旦大学附属中山医院呼吸内科 主治医师，医学博士中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会委员兼副秘书长以第一作者发表SCI论文7篇主持国家自然科学基金1项、中山医院院级基金1项中山医院国家援鄂医疗队一员。
刘洁
临床医学博士，呼吸内科学专业，现任复旦大学附属中山医院呼吸内科主治医师。通过内科、专科医师规范化培训，具备独立独立进行专科常见临床诊疗和操作的能力，参与住院医师、实习医师临床带教工作。主持国家自然科学基金青年科学项目，获「医苑新星上海市青年医师培养资助计划」支持，参与多项面上项目、国家重点研发计划「重大慢性非传染病疾病防控研究」重点专项等研究。发表SCI收录论文多篇，多次于美国胸科年会、亚太呼吸年会、中华医学会呼吸病学年会等会议进行口头、壁报展示并获奖，参与编写专著3部。中国医药教育协会呼吸病康复委员会委员、中国非公立医疗机构协会物联网医疗专业委员会委员、中国肺癌防治联盟肺癌AI诊断委员会委员。参与多项国际多中心临床研究工作。积极参加社会活动如义诊、科普等。2020年2月随复旦大学附属中山医院援鄂医疗队赴武汉参与新型冠状病毒肺炎临床一线救治工作，获复旦大学「优秀团员」称号。
宋元林
复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任上海市教委特聘教授，博士生导师上海市呼吸病研究所副所长中华医学会呼吸分会常务委员上海市呼吸病学会候任主任委员亚太呼吸病学会感染学组组长长期从事呼吸系统疾病的医教研工作。擅长支气管扩张，慢阻肺等气道疾病，肺部感染，急慢性呼吸衰竭的诊断和治疗。先后申请到国家自然基金面上项目，973子课题，上海市科委重大，重点项目，教育部博士点基金，参与自然基金重大和重点项目等。发表论文150余篇，编写论著10余部。