我国慢阻肺现状如何？有哪些特点？吸入装置以及吸气方法会不会影响治疗效果？未来十年慢阻肺将有哪些变化？……如何提高慢阻肺的治疗效果一直以来都是医患双方所共同关注的问题。

8月22日，由国内多名呼吸领域权威专家发起、勃林格殷格翰支持的全国首个吸入装置学院正式启动。以《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2020》 和《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》为指导，呼吸领域权威专家陈荣昌教授、郑劲平教授和郑则广教授就中国慢阻肺诊疗现状、吸入装置对慢阻肺治疗的重要意义等话题和与会专家进行了深入探讨。

如何为患者选择一款合适的吸入装置？吸气流速才是吸入装置个体化选择需要考虑的首要因素……医患协同，获益1+1＞2

会议指出，临床实践中，一部分患者不能正确掌握吸入装置的操作技术，影响吸入疗效。一项研究对使用pMDI和DPI装置的患者（患有哮喘或慢阻肺）进行meta分析，结果发现有86.8%的患者在使用pMDI期间至少出现1次使用错误、有60.9%的患者在使用DPI时至少出现1次错误[1]。吸入装置的不规范使用，直接导致了吸入药物不能充分到达肺部，无法正常发挥吸入药物的作用，不能有效地控制患者症状，从而影响患者治疗的积极性和依从性。

会议围绕《共识》中涉及到吸入装置的核心内容进行了深度解析。专家们指出，理想的吸入装置应具备肺部沉积率高、微细颗粒比例高、低吸气流速能分散药物、手口协同性要求低、剂量准确并可重复、易于培训、口咽部沉积率低、吸气同步驱动等重要特性。目前临床上以加压定量吸入剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、软雾吸入剂（SMI）、小容量雾化器（SVN）等多见，不同的装置在药物输送、装置操作及简易度方面存在差异。以软雾吸入装置能倍乐为例，装置中的Uniblock（单向阀）结构采用芯片制造业的光刻技术制作而成，结合毛细管作用和液流对撞作用，释放出软雾，运行速度慢（0.8 m/s）、持续时间长（近1.5 s）的气溶胶，相较传统吸入剂，在提高药物的可吸入时间及肺部沉积率方面有了突破。

专家们强调，理想的吸入疗效不仅依赖于装置本身及装置的选择，还需要患者、临床医生的配合和参与。而正确的吸入技术可通过阅读说明书、咨询临床医护人员等多种途径获得，但对于大多数患者而言，从专业人员处获得正确的指导意见尤为重要。

中国目前慢阻肺疾病20岁以上人群平均患病率约为8%；40岁以上人群患病率为13.7%……随着人口老龄化，未来十年慢阻肺仍是重要的疾病负担

陈荣昌教授分享中国慢阻肺诊疗现状

中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组组长、慢阻肺联盟主席陈荣昌教授表示，慢性气道疾病如慢阻肺、哮喘等已成为我国现阶段面临的一大挑战。在钟南山院士、王辰院士，以及梁英教授等众多专家的共同努力下，我们已较为清晰地掌握了中国目前慢阻肺疾病现状：20岁以上人群平均患病率约为8%；40岁以上人群患病率为13.7%。由此估算出中国有近1亿的慢阻肺患者，调查发现，90%慢阻肺患者属轻中度气流受限，肺功能损害较轻。

90%慢阻肺患者有以下两大特点：一、患者不知道自己有慢阻肺；二、基本无症状，但如果做肺功能监测，其肺功能比正常人低很多，做肺部CT会发现肺里有肺气肿、肺泡。因此，我国90%慢阻肺患者正处于疾病干预最佳时期，如能做到及时发现、早期干预，让患者早戒烟，并使用少量吸入药物，即可维持正常生活、运动，且生活质量较好，治疗费用低。目前，吸入疗法因直接作用于肺部，起效迅速、疗效佳，在慢性气道疾病的各种治疗手段中已然处于不可替代的位置。其中，吸入装置的选择及正确使用更是吸入疗法的有效保障。

目前，全世界的中重度慢阻肺患者住院费用占据慢性呼吸系统疾病诊治大部分费用，一些国家统计甚至占60%。虽然慢阻肺是比较容易诊断和治疗的疾病，但同时也面临诸多困难。举一个临床病例：一个50多岁患者到门诊看病，是被轮椅推进诊室的，连走到诊台都气喘得十分厉害。他几乎已经用过所有的药物。这样的病人只能通过肺移植进行治疗。

展望慢阻肺未来的发展趋势，可从三个方面估算：

第一，慢阻肺发病是一个漫长过程，即便从现在开始改变环境、控制吸烟，效果可能要5-10年才能看到，因此控制慢阻肺需要长时间的努力；

第二，我国目前民众吸烟率处于很高的水平。三位专家举例说到：「我们希望中国在很多领域走到世界第一，但我们实在不希望中国在『烟草大国』方面排名第一」。以男性吸烟率为例，目前，我国男性吸烟率远远超过50%，而在发达国家，男性吸烟率已降至百分之十几，因此，吸烟这个危险因素仍在持续威胁人们的身体健康；

第三，我国社会老龄化趋势越来越严重，而慢阻肺发病率与年龄有关。40岁以上人群每增加10岁，其患病率可能增加5%，到70岁，患病率超过20%。以广州为例，据相关统计，目前广州市人口平均寿命为78岁。广州的情况与全国不相上下，随着人口老龄化，未来十年根据估算慢阻肺仍是重要的疾病负担。

因此，《健康中国2030》将慢阻肺防控放在重要位置，三位专家希望通过更多的努力，推动大众对慢阻肺关注和对慢阻肺防诊治工作的进一步普及。

《共识》的撰写完成对医护关系具有四方面重要意义，并可指导临床医生对吸入装置的规范使用

郑则广教授解读吸入装置对慢阻肺临床治疗的意义

广州呼吸健康研究院教授、广州医科大学附属第一医院主任医师郑则广教授对陈荣昌教授带领慢阻肺团队和中国医学装备吸入学组在2019年完成并发布《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》表示感谢，他认为《共识》的撰写完成对医护关系而言意义很重大，可从四个方面体现：

第一、让大家认识到在使用吸入药物治疗时，其疗效不但与药物有关，也与装置、吸入方法有关。《共识》中的内容阐述了治疗慢阻肺过程中关于输出率、利用率和沉积率的诸多细节。在诸多因素中，吸气流速是个体化选择需要考虑的首要因素[2]，因为吸气流速直接影响到药物沉积率，进而影响到患者的治疗效果。吸入装置的简单易用并未被《共识》推荐为个体化选择的首要考量因素，因为研究显示患者在培训后部分操作错误可以得到显著改善。但「用力深吸气」的能力，即使通过培训在短时间内也未得到改善[3]。

《共识》还强调了输出率的问题。主动输出应考虑每个剂量能否100%输出，被动输出与吸气的努力程度有关。利用率则是看药物喷出以后，能否100%将药物吸入肺部。主动吸入需要考虑患者的吸气能力，如果患者不能正确的使用吸入装置，则吸入治疗的效果会大打折扣。而被动吸入的特点是「能吸多少就用多少」，但是被动吸入需要考虑药物吸入后，能否沉积到发挥部位。

只有医护和病人都认识到这些问题，才能使输出率、利用率和沉积率都达到最大化，实现最佳的治疗效果。

第二、认识到对吸入装置选择的重要性。以往大家对慢阻肺治疗的考虑可能主要从药物的疗效出发，《共识》特别指出，对不同病人不仅要选择药物，还要选择吸入装置。因为每个病人肺功能不同，吸入能力不一样，选择吸入装置必须个体化，才能让药物装置的效果发挥最大作用。

第三、慢阻肺病人的治疗疗效不好，首先要考虑的不是药物本身疗效不好，而是病人吸入方法是否正确。《共识》着重说明了，在病人疗效不理想时，应该让病人直接在医生面前使用吸入装置，让医生评估患者吸入方法是否正确。在慢阻肺的治疗过程中，从吸入方法开始纠正，是一个革命性的认识转变。以往医生看到患者疗效不好时，通常的办法是加药、调整药物类型，在以后的疗效评估中，医生还应该增加患者吸入方法的评估。

第四、越重视慢阻肺的医院，越会开设吸入治疗方法的专门指导工作。有些医院开了护理吸入指导、呼吸康复门诊，这些都能帮助患者学习正确的吸入方法，保证患者的治疗效果。

总而言之，《共识》对临床医生吸入装置的规范使用指导意义深远。让医护人员从以往只重视开药到重视开的药是否适合病人，以及对病人进行教育、教学，以期达到药物效果最大化。目前我们在全国开展基层医疗机构呼吸疾病防诊治项目，其中也包括这些内容。

如何正确掌握吸入技术是医护人员现阶段面临的挑战之一，如何加强医护人员对吸入装置的培训是目前亟待解决的问题

郑劲平教授解读吸入装置临床使用特点及选择标准

中国呼吸医师协会肺功能专委会主任、广州呼吸健康研究院副院长、国家呼吸疾病临床医学研究中心副主任郑劲平教授指出，在我国，如何正确掌握吸入技术是医护人员现阶段面临的挑战之一，如何加强医护人员对吸入装置的培训是目前亟待解决的问题。慢阻肺是一个气流受限性的疾病，病人在早期通常没有出现症状，当出现症状时，呼气流量不能把气体呼出，同时造成一系列相关病变，比如吸气力量可能减轻，或者由于气道阻塞，吸气时可能影响到吸气的协调性、流量等等相关因素。因此，对慢阻肺病人现在主要的治疗方法是通过吸入治疗，而吸气能力的干预会导致病人药物治疗的方法、效果受到一定影响。对于慢阻肺病人而言，非常重要的一点是让病人掌握正确的吸入治疗的方法。在不同状态下，很多病人都在选用不同的吸入装置，吸入装置当中现在主要有几种：

一种是干粉吸入。干粉吸入主要是通过病人主动吸气的方式，在用力吸气的过程当中，把药粉从装置中带出，吸进肺里。干粉吸入受一些因素影响，尽管病人用力吸气，把粉雾的颗粒带出吸入体内，但也受到吸气流量的影响。吸气流量过小，产生的雾化颗粒较小且不均匀，使临床治疗效果较差。如果吸气的努力程度太大或吸气流量过高，也会导致气流在气道一些分叉的地方，如支气管的分叉，产生一些涡流，导致粉剂在大气道的沉积，到远端小气道的粉剂较少。

另一种是气雾剂。定量气雾器只要用手按压以后，可通过压力推动产生气雾，这种形式不论病人吸气与否，都会自动释放。药物释放的颗粒和病人的吸气同步，这是最理想的效果。而过去大家比较熟悉、已经使用非常长时间的定量气雾器MDI，由于释雾时间较短，约0.1秒，如果病人的吸气动作没有很好进行配合或者是协同，就会导致药物给到病人气道当中时间很短，病人不容易获得有效的药物治疗。新的软雾给药装置，如能倍乐，它的特点是给药时间相对较长，约1.8-2秒时间。因此在气雾持续释放过程中，病人能较好做到同步，充分吸入药物。能倍乐或者是软雾的这些主动释放的装置中，另外一个特点是颗粒比较均匀、较小，我们都知道药物的颗粒大小会直接沉积到肺的不同部位，对于慢阻肺的小气道病变，颗粒较小，能够沉积到远端的气道或者小气道，效果更好。

因此，每一种吸入装置都有它的特点，病人需要知识了解可每种装置的使用技巧。另外医生要能够清晰地了解各种吸入装置的特点，结合病人自身的情况，选择最适合病人的吸入装置。

参考资料 

[1] Chrystyn H, van der Palen J, Sharma R, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):22.

[2] 稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2019;42(4): 241-253 2.Loh CH et al. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(8):1305-1311. 3. Mahler D et al. Suboptimal PIFR associated with greater dyspnea in COPD [abstract]. In: Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:A1132. 4. Virchow JC et al. Respir Med. 2008;102(1):10-19. 5. Newman SP. Eur Respir Rev. 2005;14:102-108.

[3] Nguyen TS, Nguyen TLH, Van Pham TT, Hua S, Ngo QC, Li SC. . Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:1863–1872

本文完