肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis, PAP）[1] 是一种罕见的疾病，其特征为酯蛋白类的物质会沉积在肺泡中，以及肺泡巨噬细胞的表面活性剂生成受损。尽管PAP的发病机制并不完全清楚，越来越多的研究者认为，嵌合抗B细胞单克隆抗体或单核粒细胞集落刺激因子用于自身免疫性PAP患者时，可以治愈PAP。

然而，对于PAP来说，全肺灌洗（whole lung lavage, WLL）疗法在手术室是最有效和常用的方法。案例报告和研究表明支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）是一种有效的替代治疗方式。但在PAP合并严重低氧血症时，单纯的WLL或BAL可能难以达到满意的治疗效果。

我们提出一个在重症监护室（intensive care unit, ICU）中应用的WLL-BAL联合治疗策略，对一位氧合指数为93mmHg的中年女性进行治疗，取得了成功。这一策略包括几种技术：BAL，WLL，机械通气，俯卧位通气，双腔气管插管，脉波指示剂连续心排血量监测 （pulse index continuous cardiac output, PICCO）指导下的液体管理。这一治疗策略可能适合呼吸储备极其有限，不允许进行全肺灌洗灌洗的患者，并能提高治疗过程的安全性。

临床资料

患者，女，32岁。主因「干咳，气短9个月，加重1个月」入院。9个月前无明显诱因出现干咳、气短症状，未予重视。1个月前症状加重，无发热、胸痛，无恶心、呕吐，无咳痰，无腹痛，无晨僵等。先后就诊于多家医院，诊断为「肺间质纤维化」，给予激素及抗生素治疗1月，效果不佳。既往甲状腺功能减退症病史10余年，闭经10余年，无生育史，无月经，无过敏史，家族无类似病患。

入院查体 

体温 35.5℃，脉搏 84次/分，呼吸 34次/分，血压 127/75mmHg，营养中等，发育差（身高 130cm，体重 40kg），神志清楚，黏液性水肿面容，喘息貌，双肺管状呼吸音，左下肺可闻及湿性啰音。心脏、腹部查体无异常。乳房未发育，无腋毛、阴毛，双下肢轻度指凹性水肿。

入院时辅助检查

肺CT（2015年6月8日，图1）示两肺弥漫性病变，两侧胸膜增厚，甲状腺密度减低。血气分析（2015年6月16日）：pH 7.444，PO2 55.8mmHg，PCO2 45.2mmHg（面罩 8L/min），氧合指数 93mmHg。血常规（2015年6月17日）：白细胞10.79×10^9/L，血红蛋白149g/L，血小板122×10^9/L；甲功检测（2015年6月17日）：FT4 44.9pmol/L。垂体激素六项（2015年6月17日）：FSH 87.17mIU/ml；皮质醇及促肾上腺皮质激素未见明显异常。自身抗体（2015年6月17日）：阴性。

【图1】2015年6月8日肺CT表现

入院后给予抗生素升级并高流量吸氧，低氧血症及气短进一步加重，给予有创通气，并行诊断性纤维支气管镜下灌洗。回收灌洗液PAS染色阳性。在不间断机械通气状态下（PEEP 4cmH2O，FiO2 100%）进行支气管肺泡灌洗3分钟，即出现氧合下降，SpO2由92%降至80%，给予呋塞米、加强镇静，增加PEEP后SpO2逐渐上升至92%（FiO2 100%）。鉴于患者氧储备能力极差，无法耐受WLL，治疗方案修订为联合治疗策略，即小量多次BAL+单肺通气下WLL+PiCCO监测下的液体管理。

1 持续有创通气下的BAL

BAL时通气参数 P A/C模式 （IP 20cmH2O，PEEP 4cmH2O，FiO2 100%，SpO2 92%）。患者深度镇静，直径4.9mm纤维支气管镜经7#气管插管进入，逐个嵌顿在肺亚段开口，以37℃生理盐水每次50ml实施灌洗，反复经气管镜注入亚段并吸出，直至该肺段灌洗液转为清亮。BAL的灌洗次数与持续时间取决于患者的耐受性。BAL后呋塞米注射、肺复张和俯卧位通气会有助于低氧血症和肺水肿的恢复。对本例患者实施过包括俯卧位通气状态下BAL共6次（图2，图3），每次总灌洗量为100-1000ml，回收量60-620ml之间，时间跨度8天。在完成6次BAL后，肺部顺应性由14 mL/cmH2O升至19 mL/cmH2O，肺CT表现较前有所好转，通气参数较前降低（IP 16cmH2O，PEEP 10cmH2O，FiO2 40%，SpO2 97%）。

【图2】持续俯卧位通气下BAL

【图3】通气前后动脉血气分析、肺顺应性及PEEP变化

2、双腔气管插管和单肺通气

7#单腔气管插管更换为7#双腔气管插管，并经单肺通气5分钟，患者生命体征稳定。

3、WLL和液体管理

选择病变较重侧左肺为首次WLL灌洗肺，实施单肺通气，全麻状态下，以37℃生理盐水进行灌洗，以吸痰管辅以胸部震荡回收灌洗液，灌洗入3500ml，回收1500ml。WLL后，再次出现FiO2上升至100%，指氧下降至82%，PiCCO监测示血管外肺水指数（extravascular lung water index ，EVLWI) 34,心指数（cardiac index ，CI) 3.9, 全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index ，GEDVI) 676，在保证基础心排血量的情况下大量利尿，配合呼吸机参数调节，氧合情况逐渐恢复，EVLWI降至26。

在第2次左肺灌洗前即开始呋塞米泵点10mg/h，总灌洗量5500ml，回收3800ml，低氧血症程度较前次弱，SpO2仅降至88% （FiO2 80%）。但仍出现休克，并根据PiCCO指导液体复苏（表1）。第3次对右肺进行灌洗，总灌洗量11150ml，回收9500ml。3次灌洗结束后，肺顺应性升至28mL/ cmH2O，呼吸机支持IP 14 cmH2O，PEEP 8cmH2O, FiO2 40%， SPO2 95%。拔出双腔管更换为单腔管，8天后拔除气管插管序贯无创通气，复查肺CT较前好转。6天后出院。

【表1】第2次灌洗根据PICCO指导液体复苏

讨论

文献报道应用体外膜肺氧合技术联合治疗极严重PAP合并严重低氧血症患者，效果显著[2]。但在发展中国家的绝大部分医院，由于各种条件的限制，上述方案难以实行。在此种情况下，BAL-WLL联合策略可能是治疗此类疾病的又一选择。

该患者在灌洗过程中存在由于灌洗液回收量偏低，出现外源性肺水肿的情况，应用PiCCO监测可以观察到血管外肺水指数明显上升，氧合指数下降，在应用相应治疗措施后患者临床情况明显改善。这提示该项指标能够反映此类因素（如淹溺）造成肺水肿的严重程度，并能通过改善血管内胶体渗透压、利尿剂、肺复张及高PEEP改善患者氧合状态。

参考文献

[1] Trapnell,BC,Whitsett JA,Nakata K. Pulmonary alveolar proteinosis. N Eng J Med，2003,349 (26)：2527-2539 .

[2] Noirez L, Koutsokera A, Pantet O, et al. A 3-step therapeutic strategy for severe alveolar proteinosis. Ann Tho Surg,2015,99 (4),:1456-1458 .

作者： 徐海博、阎锡新 - 河北医科大学第二医院呼吸一科

本文转载自订阅号「重症与康复」（ID：CriticalAndRehabCare）

原链接戳：病例集锦47 | 肺泡蛋白沉积症合并重度低氧血症——联合治疗策略

本文完

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