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（一）病史
患者男，53岁，因「发热7天，言语混乱6天」于2019-05-13收入院。
患者7天前无明显诱因出发热，体温最高39.6℃，不伴头痛、恶心、呕吐，不伴咳嗽、咳痰，不伴腹痛、腹泻等不适，自行口服「泰诺」退热后体温可短暂降低（持续3小时左右）。
6天前患者出现言语混乱，表现为语无伦次，答非所问、无法辨识熟人，不伴意识丧失、抽搐、幻觉、尿便失禁、肢体活动障碍等，当地医院予「头孢类药物」后未见好转（具体不详），仍有发热。
4天前（05-09）我院急诊查体提示记忆力、计算力、定向力欠佳，双侧肩关节疼痛、腕关节红肿伴压痛，四肢肌张力高，双侧腱反射对称减低，颈抵抗，脑膜刺激征（+）。查血示白细胞升高，以中性粒细胞为主，伴CRP升高，肌酸激酶升高（CK 575 IU/L），肝酶及胆红素升高，查头颅CT未见出血灶。腰椎穿刺示脑脊液压力正常、有核细胞数617 mm³、多个核细胞占 92%、蛋白升高、糖及氯化物正常范围，脑脊液培养回报金黄色葡萄菌，考虑「中枢神经系统感染 化脓性脑膜脑炎 横纹肌溶解」诊断明确，肝损伤为感染相关可能大。经万古霉素及美平抗感染、降颅压、护肝等对症支持治疗后，患者体温降低、症状好转，言语混乱消失，腰痛及肢体疼痛轻度好转，为行进一步治疗收入院。起病以来，患者精神欠佳，食欲差，大便秘结，小便色深，体重轻度下降。
既往
10天前患者搬运重物后出现腰痛、左下肢疼痛，9天前上举重物后出现双肩部疼痛、肿胀，伴左下肢疼痛加重，推拿治疗后加重，外院诊断考虑为「腰椎椎间盘突出」，予外用「膏药」治疗后无好转，8天前患者觉小便色较前加深，呈「浓茶水」样。3月前患者挖耳后右耳可见少量黄色液体流出，量不多，无异味，持续2-3天后自行停止，无听力减退或耳鸣、耳部闷胀感，7天前耳鼻喉门诊就诊电耳镜下未见鼓膜穿孔及鼓室积液，考虑「外耳道炎症渗出」可能。37年前「甲肝」病史。吸烟10年，约1-2支/日，偶饮酒。母患乳腺癌。
（二）检查
T 37.8℃，P 80 次/分 R 16次/分 BP (左上肢) 140/90mmHg (右上肢) 135/85mmHg
体格检查
神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，右髋关节、左膝关节、右足可见多发片状红斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音或胸膜摩擦音，心率80次/分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音、杂音、未闻及心包摩擦音。腹软，全腹叩诊鼓音，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。肠鸣音 4次/分。脊柱无畸形，无活动受限，棘突无压痛、叩痛，双侧肩关节，右侧肘关节肿胀，皮温略高有压痛，双下肢无水肿。
专科查体
神情，言语流利，近期记忆力稍差，时间、地点、人物定向力正常，逻辑思维稍差，计算力正常。颈抵抗，Kerning征（+）。撅嘴反射（+）,双侧掌颏反射（+），双肩及左下肢肌肉疼痛，肿胀；双侧上下肢及躯干痛觉、触觉对称正常；双上肢远端肌力V级，双上肢近端因疼痛活动受限，肌力检查不能配合，左下肢因疼痛活动受限，肌力检查不能配合，右下肢远近端肌力V级。
我院门诊辅助检查（05.09）
血常规：WBC 14.43*10^9/L，NE 84.4%，CRP ＞210mg/L。生化：ALT 70IU/L，AST 82IU/L，ALB 29.3g/L，TBIL 45.7μmol/L，DBIL 18.3μmol/L，CK 575IU/L，MYOG 199ng/ml。床旁胸片、泌尿系超声、腹部超声未见异常。腰椎穿刺：脑脊液浅黄色、压力130 mmH2O、有核细胞数617 mm³、单个核细胞 8%、多个核细胞 92%、蛋白 3.38u/L、糖 2.7mmol/L、氯118.3mmmol/L。脑脊液涂片未见新型隐球菌、结核分枝杆菌等。（05-13）颞骨CT平扫未见明显异常。
入院诊断
中枢神经系统感染：细菌性脑膜炎；菌血症；横纹肌溶解症；腰椎间盘突出症？
（三）诊疗经过
患者中年男性，急性起病，主要表现为发热，后出现意识障碍，头CT未见出血灶，查血示WBC、CRP升高，查体提示高级皮层功能下降，颈抵抗，脑膜刺激征阳性，脑脊液压力及蛋白升高，细胞总数升高、以多核细胞为主，脑脊液培养、血培养可见金黄色葡萄球菌，考虑「中枢神经系统感染、细菌性脑膜脑炎、菌血症」诊断明确。院外降颅压、抗感染等治疗后症状有好转，入院后继续甘露醇降颅压，美平、万古霉素抗感染治疗，监测体温初期＜37.5℃，神志清楚，但05-18开始出现间断高热，Max 39.6℃，查血示：WBC 8.0*10^9/L，NE 83.4%，PCT 0.15ng/ml，CRP 120mg/L。
05-21复查腰椎穿刺示脑脊液：压力120 mmH2O、有核细胞数 19mm³、单个核细胞 16%、多个核细胞 3%，蛋白 10.49u/L、糖 1.54mmol/L、氯109.9mmmol/L。05-17头颅MRI：双侧额顶叶皮层下多发缺血灶，余无殊。（05-20）心脏超声：轻度二尖瓣反流，少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流。（05-22）胸部CT：双肺多发高密度结节状高密度，炎性结节可能大，左侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液。
患者应用万古霉素控制诊断明确的金黄色葡萄球菌颅内、血流感染，神志、一般情况、辅助检查（外周血象和CSF）均明显好转，且心肺腹腔等未见脓肿病灶，但仍然高热的原因未明。
因金黄色葡萄球不是成人化脑的常见致病菌，仍有腰痛且查体仍有腰部脊柱压痛，故行腰椎MRI：腰4-骶2水平椎管内硬膜外脓肿形成，腰5/骶1间隙可见脓肿与椎管内脓肿相通，考虑诊断为「化脓性椎间隙感染、伴椎管内硬膜外脓肿，细菌性血行播散性感染可能大」。
结合患者腰痛、肢体疼痛伴活动受限、发热及意识障碍等症状的出现顺序，考虑腰骶部脓肿为原发感染灶可能，经积极抗感染治疗（05-21加予利福平）后，监测患者体温仍高，腰部及肢体疼痛无明显好转，遂至骨科先后于05-27行脊柱清创+脓肿引流术，术中椎管腹侧见灰白色肉芽组织，病理提示为退变胶原纤维及软骨组织，伴急、慢性炎细胞浸润。病理组织培养可见金葡菌、科氏葡萄球菌。
术后监测体温、炎症指标，并根据伤口菌群药敏结果调整抗感染治疗（先后曾应用过美平、斯沃、拜复乐、特治星、万古霉素等）。患者提问正常、一般情况良好。但06-16复查腰椎MRI示，硬膜外脓肿较前进展。遂于06-26行「腰椎病灶清除+腰椎减压+经椎弓根螺钉内固定术」，术中病理组织培养示「人葡萄球菌」。术后给予抗感染治疗。
（四）病例点评
该患者以发热伴意识障碍起病，查体示脑膜刺激征阳性，腰穿示脑脊液蛋白及细胞数增多，以多核细胞为主，脑脊液培养可见「金黄色葡萄球菌」，考虑细菌性脑膜炎诊断明确。患者硬膜外脓肿、双肺感染性结节，病情累及腰-骶髓硬膜外、颅内脑膜、肺等组织器官，且血液及受累组织-体液培养皆可见金葡菌，考虑「金黄色葡萄球菌所致多发感染」明确。
患者经抗感染治疗后，神志清楚、颅内感染明显好转，但仍然高热。考虑到金黄色葡萄球菌容易存在多发感染灶的特点，应再次追问症状并再次做细致的体检。此时，细致的体检有助于发现潜在的脓肿灶，及时恰当的辅助检查为确定感染部位提供客观依据。
成人细菌性脑膜炎的常见病原体为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和β型流感嗜血杆菌，医疗相关的感染则通常由葡萄球菌和革兰阴性杆菌引起。患者通常病情严重，经典三联症状包括「发热、颈强直和精神状态改变」。血常规、脑脊液常规、生化等实验室检查，有助于脑膜炎的诊断和鉴别诊断，可协助区分细菌性、病毒性、结核性或真菌性脑膜炎，脑脊液涂片和培养则有助于明确病原体。治疗重点在于行腰椎穿刺及血培养采集后即刻开始经验性抗生素治疗，药物选择需要根据患者年龄和基础共存疾病针对最可能存在的致病菌，且由于抗生素通过血脑屏障的能力有限，故所有患者都应予静脉抗生素治疗。治疗的另一关注在于寻找原发感染灶，应仔细追问病史，明确是否存在中枢神经系统邻近感染，如鼻窦、乳突等，是否存在鼻咽部定植菌移位、颅底骨折、脑脊液漏等，或局部来源的病原菌（如感染性心内膜炎、脓肿等）至菌血症后发生中枢神经系统侵犯。发现隐匿感染灶有助于脑膜炎的控制及根治。
本例病例血培养、脑脊液培养、病理组织培养皆可见金黄色葡萄球菌。该病原体通常与头部穿透性创伤或神经外科手术有关。因临床上金葡菌为MRSA的比率较大，故当怀疑为金黄色葡萄球菌感染时，推荐使用万古霉素作为经验性治疗，若无效可考虑连用利福平，或换用利奈唑胺、复方新诺明等。若药敏证实为MSSA，可根据药敏结果选择抗生素。
参考文献
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作者：李嘉雯 - 北京大学第一医院（审核：赵鸿、黄金伟）
本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）