病例介绍

主诉 

左腰部胀痛3月，咳嗽1周。

现病史 

患者3月前无诱因出现间断左侧腰部胀痛，无发热、腹痛、血尿、恶心、呕吐等不适。近1周出现咳嗽、咳白痰，外院予「头孢、左氧氟沙星」抗感染后咳嗽咳痰好转。

既往史及个人史 

个人史：从事房屋装修涂料保管工作8年，无吸烟史。

既往史：21岁时因右肾肿物行右肾切除。

体格检查 

生命体征：T 36.0℃，HR 98次/分，RR20次/分，BP 137/89mmHg，SpO2 98%@RA。

胸前皮肤可见数枚5×5mm类圆形黄色皮疹。浅表淋巴结无肿大。

气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部可见手术切口瘢痕，腹软，无压痛，双肾区无叩痛。

辅助检查 

血液学检查：

血、尿、便常规、肝肾功：正常

hsCRP 2.18mg/L，ESR 10mm/h。

ANCA（-），ANA（-）。

血气：pH 7.397，PaCO2 36.8mmHg，PaO2 92.2mmHg，HCO3- 22.2mmol/L，Lac 1.0mmol/L。

血VEGF-D 615μg/ml（＜800pg/ml）

肺功能：

FEV1 3.15L （106.2%），FEV1/FVC 77.63%，TLC 5.76L（112.9%），DLCO 91.9%。

影像学评估：

胸部HRCT：双肺多发散在分布薄壁囊状影，双肺多发结节灶。

【图1】胸部CT：胸部CT可见双肺散在薄壁囊性病变，双肺多发圆形结节。

腹部MRI：左肾上极4cm圆形肿物，结肠肝曲后方及右膈脚旁异常信号结节。

腹盆CT：腹膜后、腹主动脉旁多发结节，左肾上极4cm肿物。宫颈增大，密度略减低。左附件区囊状低密度灶。

【图2】腹部MRI（a）及腹部CT（b）：腹部MRI和腹部CT可见左肾上极4cm圆形肿物。

该病例患者可能的诊断是：（多选）

• A 散发性肺淋巴管平滑肌瘤病
• B 结节性硬化
• C 良性转移性平滑肌瘤病
• D 血管平滑肌脂肪瘤
• E 淋巴细胞性间质性肺炎
• F 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症
• G 淀粉样变

进一步检查 

回顾既往肾脏肿物病理：符合血管平滑肌脂肪瘤。

行胸腔镜肺活检，术中可见肺部表面囊性病变及黄色结节（图3）。

【图3】胸腔镜肺活检过程中，可见肺部表面囊性病变及黄色结节。

肺活检病理：肺内囊性病变病理符合肺淋巴管平滑肌瘤病，肺内结节病理符合血管平滑肌脂肪瘤（图4）。

【图4】胸腔镜肺活检病理：a、b可见囊性病变囊壁存在梭形细胞聚集，HMB45 染色阳性（a HE×10，b HMB45×60）。c、d可见结节中由脂肪组织、平滑肌组织和小血管混合构成（c HE×10，d HE×60）

患者完善TSC基因检测，未见TSC相关基因突变。

最终诊断

散发性肺淋巴管平滑肌瘤病伴血管平滑肌脂肪瘤

治疗与转归

给予患者西罗莫司2mg qd治疗，后因血药浓度偏高减量至1mg qd，患者咳嗽和左腰部疼痛逐渐缓解。

目前已随访4年，CT提示左肾肿物和肺内部分结节缩小（图5），但双肺囊性病变无变化。

【图5】西罗莫司治疗前后胸腹部CT变化，a、b为治疗前，c、d为西罗莫司治疗4年后，可见肺内结节、左肾上极肿物均有缩小。

讨论

LAM和血管平滑肌脂肪瘤属于同一大类肿瘤，统称为血管周围上皮细胞肿瘤（Perivascular epithelia cell tumors，PEComas）。

肺淋巴管平滑肌瘤病

肺淋巴管平滑肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一种罕见的肺部疾病，多见于育龄期女性。LAM可为散发病例，也可以与结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）相关。典型的胸部CT表现为肺内弥漫对称分布的薄壁小囊。其病理特征为肺间质内出现不典型平滑肌细胞聚集、肺内囊性病变形成。

血管平滑肌脂肪瘤

血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，由脂肪组织、平滑肌细胞和厚壁血管组成，是肾脏最常见的良性肿瘤，其HMB-45和Melan-A阳性，可据此与其他原发性或继发性的间叶肿瘤或原发性上皮来源肿瘤相鉴别。多数血管平滑肌脂肪瘤位于肾脏，少数病例可出现肾外血管平滑肌脂肪瘤，如肝脏、纵隔、子宫、皮肤和肺。

肾脏血管平滑肌脂肪瘤可出现在TSC患者或散发性LAM患者中，也可为单独存在。LAM和血管平滑肌脂肪瘤似乎与TSC密切相关，二者可能也有一定的关联。据报道，100%的TSC-LAM患者和50%的散发LAM患者都存在肾脏血管平滑肌脂肪瘤。

血管平滑肌脂肪瘤通常为良性，但少数情况下也会发生远处转移。此前已有散发性肺血管平滑肌脂肪瘤的报道，也有病例在肾脏血管平滑肌脂肪瘤切除后多年发生肺转移。本例患者考虑为后一种情况。

治疗

mTOR抑制剂西罗莫司可以稳定LAM患者的肺功能，改善其生活质量，目前已被批准用于治疗中到重度LAM。西罗莫司同样可有效控制肾脏血管平滑肌脂肪瘤的肿瘤大小。

本例分析

本例患者TSC基因检测为阴性，考虑为散发性LAM。虽然约50%的散发性LAM患者中存在肾脏血管平滑肌脂肪瘤，但肺LAM与肺血管平滑肌脂肪瘤共存十分罕见。

治疗方面，从本例患者的随访来看，西罗莫司不仅对肾血管平滑肌脂肪瘤有效，对转移性费血管平滑肌脂肪瘤也有效。

本例小结

LAM患者常见肾血管平滑肌脂肪瘤，少数情况下血管平滑肌脂肪瘤可转移至肺部。

西罗莫司对LAM及肺血管平滑肌脂肪瘤治疗均有效。

参考文献 

[1] X Sun et al. Coexistence of pulmonary lymphangioleiomyomatosis and pulmonary angiomyolipoma. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:120.

[2] Ryu JH et al. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Am J Respir Crit Care Med.2006;173(1):105–11.

[3] Yeoh ZW et al. Natural history of angiomyolipoma in lymphangioleiomyomatosis: implications for screening and surveillance. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:151.

作者介绍

张颖

医学博士，2014年毕业于北京协和医学院临床医学八年制，目前工作于北京协和医院国际医疗部，北京协和医院2018级PCCM学员。

文字来源：张颖 孙雪峰；版面负责：孙雪峰；版面编辑：张硕

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：当囊泡遇见结节（下）| 病例拾萃[25] · 协和呼吸

本文完

排版：Jerry