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引言
我们十分理解，人们总是乐观地期望自己被诊断为「炎症」，喜欢听「好」话，对真正能揭开真相的必要检查有些「望而却步」，甚至有抗拒心理。有的患者还下意识地对自己的既往史「避重就轻」。但这不能让我们对企图「鱼目混珠」的恶性肿瘤在眼皮底下溜走。诊断中，该抓哪些线索？该往哪里思考？该用到哪些手段？这2例「似炎非炎」的病例与前一期所述的2例又有何不同？
时隔一年这个患者再次发病入院，其胸部CT表现蜂房影、囊腔影是细支气管阻塞的征像，左肺下叶磨玻璃影考虑气性播散，临床高度怀疑肺癌
该患者为58岁男性，家中务农。2018年2月5日，其第一次入院，2019年3月13日，第二次入院。第一次入院时患者主诉为胸闷、气短20天。20天前受凉后出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，无痰中带血，无发热、盗汗，无胸痛，无心慌及心前区不适，于当地诊所按「上呼吸道感染」给予抗感染、化痰等对症支持治疗（具体不详）后，无明显效果。后就诊于我院急诊科，行胸部CT示双肺间质改变合并感染，给予「依替米星 0.3g 1次/日、溴己新 8mg 1次/日」静滴后，症状略好转，我科门诊以「间质性肺病」收住入院。自发病以来，患者的饮食、休息尚可，二便如常，体重亦无明显改变。患者既往体健，吸烟30年，平均20支/日，否认肿瘤家族史。
当时为患者查体的情况为：T 36.5 ℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 101/76mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。以下为该患2018年1月27日胸部CT的影像学资料：
胸部CT提示两肺可见多发类圆形含气透亮影，两肺可见支气管管径增宽，以左肺上叶为著，呈卷发样，右肺中下叶可见结节样高密度影，较大者位于右肺下叶，直径约1cm，两肺可见多发斑片状高密度影，边界不清，以左肺上叶为著。
因此，当时的初步诊断为间质性肺病。
我们对其辅助检查的情况为：ESR 24mm/h，血常规、C反应蛋白、降钙素原、凝血、内毒素、真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖肽、肝肾功、电解质、心肌酶、电解质均正常；结核杆菌抗体阳性，结核杆菌DNA、结核感染T淋巴细胞检测、PPD试验阴性；自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿系列阴性；肿瘤标志物NSE 16.98 ng/ml（正常值0—16.3ng/ml）、SCC-Ag 2.7ng/ml（正常值＜1.5ng/ml）；血气分析（FiO2 21.0%）示pH 7.417、pO2 70.9mmHg、pCO2 38.5mmHg、SaO2 92.4%。肺功能提示轻度阻塞性肺通气功能障碍（FEV1/FVC 65.47%、FEV1/pred 87.7%）。
2018年2月8日行支气管镜检查，镜下见：双侧支气管通畅，未见明显肿物及狭窄，左侧可见较多白色粘稠分泌物，左肺舌叶轻度充血，余管腔未见明显充血及水肿。镜下肺泡灌洗液送细菌学、病理学检查均阴性。
入院后，给予患者左氧氟沙星联合依替米星抗感染治疗，2018年2月11日复查胸部CT较2018年1月27日无明显变化。患者自觉抗炎治疗后症状好转，2018年2月11日以「慢性阻塞性肺病，继发肺间质改变」之诊断出院。以下为该患2018年10月11日胸部CT的影像学资料：
胸部CT提示肺气肿、两肺多发肺大泡，两肺间质性炎症伴感染（左肺上叶为著），右肺中下叶结节。此次复查提示左肺上叶病变较前加重，我们建议患者住院再次支气管镜检查，但患者因症状无加重，不愿住院治疗。
2019年3月13日，距离该患上一次住院时隔一年之后，其再次「因胸闷、气短1年余，加重1周」之主诉来我院就诊。以下为其2019年3月12日胸部CT的影像学资料：
胸部CT提示两肺间质性改变并右肺中上叶及左肺炎症，较前增多（2018年10月11日）；肺气肿伴肺大泡形成；右肺中叶及两肺下叶结节，较前片变化不著；左侧胸膜增厚。
2018年1月27日：
2018年10月11日：
2019年3月12日：
对比以上这些胸部CT，提示左肺上叶实变影变大，呈蜂窝状，左肺下叶出现磨玻璃影及少许蜂窝影。此时我们考虑患者胸部CT表现的蜂房影、囊腔影是细支气管阻塞的征像，左肺下叶磨玻璃影考虑气性播散，临床高度怀疑肺癌。
患者第二次入院后，肺肿瘤标志物提示SCC-Ag较前升高5.5ng/ml（第一次入院2.7ng/ml），血气分析（Fi02 21%）：pH 7.475、pO2 45.9mmHg、pCO2 34.5mmHg、SaO2 81.6%。肺功能提示中重度阻塞性肺通气功能障碍(FEV/FVC 57.51%、FEV1/pred 52.8%)。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭，患者病情较其一年前明显加重。
胸部CT提示肺癌不能除外，要诊断，必须取活检，呼吸衰竭是支气管镜检查禁忌，经抗炎、平喘、化痰治疗后，吸氧状态下复查血气分析，氧分压＞60mmHg，考虑到1年前支气管镜下管腔通畅，未见肿物及狭窄，此次与患者家属沟通，行支气管镜下冷冻肺活检。
2019年3月15日行支气管镜下冷冻肺活检，取材满意，活检后患者气短明显加重，心电监护提示指脉氧饱和度将至60%，考虑患者冷冻肺活检后气胸，查体左肺叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，立即行左侧胸腔闭式引流，患者症状逐渐改善。
活检病理回报「左固有上叶」浸润性腺癌。免疫：TTF-1(+)、NaspinA(+)、P53散在(+)、P16(+)、TS(+)、EGFR(+)、P40(-)、Ki67(+)20%、PD1(-)、PD-L1(-)。基因检测BRAF V600突变，EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF、HER-2均阴性。家属考虑恶性肿瘤，预后差，虽有驱动基因阳性，但药物不可及，不愿继续全身排查，亦不愿进一步治疗，选择自动出院。
出院诊断
肺恶性肿瘤（左肺上叶，腺癌，cT4N0Mx），伴左肺下叶肺内转移；慢性阻塞性肺病，继发肺间质改变。
这个患者无明显诱因出现咳嗽，哪些检查让我们认定她为恶性肿瘤？……几种炎症混淆难辨，如何拨开「似炎非炎」的迷雾揪出「真凶」？
另一个66岁的女性患者，退休人员，于2019年5月20日入院。该患者主诉为间断咳嗽、咳痰半年，右侧胸痛1天。半年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，伴间断发热，就诊于陕西省某医院住院治疗后好转，出院后一直有咳嗽、咳痰，半月前再次出现发热，体温39℃，在外院住院治疗10天后出院，住院期间行肺功能「中重度限制性，中度阻塞性通气功能障碍，重度小气道阻塞性损害，肺容量不足，弥散功能障碍」，胸部CT（2019-5-11，外院）「两肺炎症并右肺部分不张，右肺下叶内基底段支气管狭窄，建议支气管镜检，左肺多发病灶，不除外霉菌感染」，行支气管镜检查，镜下考虑支气管慢性炎症，给予抗感染治疗（具体不详）后症状改善出院。1天前无明显诱因出现右侧胸痛，活动后气短，就诊于我院门诊，我院以「肺部感染、高血压病」收住我科，自入院以来，精神食欲欠佳，大小便正常。既往体健，有高血压病史，否认烟酒不良嗜好，否认肿瘤家族史。
我们对其查体的情况为：T36.5 ℃，P 82 次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音。
初步诊断
肺部阴影
肺炎？
肺泡蛋白沉积症？
肿瘤？
I型呼吸衰竭
高血压2级（很高危）
对其辅助检查的情况为：ESR 24mm/h，超敏C反应蛋白10.6mg/l，血常规、降钙素原、凝血、内毒素、真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖肽、支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体、肝肾功、电解质、心肌酶、电解质均正常；结核感染T淋巴细胞检测阳性，结核杆菌抗体、结核杆菌DNA、PPD试验阴性；自身抗体、抗中性粒细胞抗体、风湿系列阴性；肿瘤标志物NSE 18.25 ng/ml（正常值0—16.3ng/ml）；血气分析（FiO2 21.0%）示pH 457、pO2 59.9mmHg、pCO2 31.7mmHg、SaO2 92.0%。以下为该患2019年5月22日胸部CT的影像学资料：
胸部CT提示两肺可见片状密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管充气征，两肺斑片状磨玻璃及稍高密度影，并纤细网格状影，呈铺路石改变。
入院后考虑到患者病史已达半年之久，辗转多家医院就诊，反复抗炎治疗，效果不佳，入我科后给予强效广谱抗生素美罗培加强抗感染治疗，并在治疗后复查血气分析，呼吸衰竭纠正后，于2019年5月23日行支气管镜检查，镜下可见：双侧支气管系统大量透明泡沫样分泌物溢出，右侧为著，左下叶背段支气管管口炭沫样沉积，右下叶支气管粘膜镜端触之易出血，各管腔通畅，未见肿物及狭窄，结合影像学，在右上叶前段及尖段活检。
支气管镜下肺泡灌洗液送感染病原体宏基因组检测，结果为阴性。
支气管镜活检病理结果：「右肺上叶尖前段」支气管粘膜浸润性腺癌（附壁生长型），免疫：TTF-1(+)、NaspinA(+)、CK5/6(-)、P40(-)、TS(-)、EGFR(+)、P16弱(+)、P53(-)、Ki67(+)5%、PD-L1(22c3)(TPS=0)。
基因检测结果：检测到EGFR L858R、19Del基因双突变，未检测到ALK、ROS1、BRAF、HER2、NRAS、RET、PI3KCA基因突变。进一步全身排查，提示存在肺内转移、左侧锁骨上窝淋巴结转移。无手术指征，根据基因突变检测结果，与患者家属沟通后选择口服吉非替尼。
该患者最终诊断
肺恶性肿瘤（右肺上叶，腺癌，cT4N3M1a Ⅳa期），伴左侧锁骨上淋巴结转移，伴双侧肺内转移。
予口服吉非替尼后，患者的病灶明显缩小。今年患者曾来我科门诊，建议复查胸部CT，但患者一直未再来院。
2019年5月22日：
2019年11月11日：
双肺弥漫性病变鉴别诊断：
在此，先分析大叶性肺炎。大叶性肺炎为肺炎链球菌感染，炎症常累及一个或多个完整的肺叶，也可仅累及肺段。病理改变可分为三期，即充血期、实变期及消散期。按病期的不同，其临床表现各异，但有时分期并不明显。患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因，起病多急骤，寒战、高热，咳嗽、咳铁锈色痰，急性发热病容，肺部可闻及湿性啰音。胸部CT在不同期有不同的特点：①充血期，病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管影仍隐约可见；②红色和灰色肝变期，可见呈大叶或肺段分布的致密实变影，内见「空气支气管征」；③消散期，随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收。
而结核性大叶性性肺炎，影像酷似细菌性大叶性肺炎；中毒症状较重，90%为青年，起病急骤，50%有受凉、劳累、营养不良等，90%可出现发热，血常规一般白细胞不高，中性粒细胞略高；60%分布于上肺，下肺者可伴胸腔积液；单叶受累者占90%，可有播散灶；不是干酪样肺炎，无干酪样坏死，多无空洞。
隐源性机化性肺炎则好发于40-60岁，无性别差异，与吸烟无关，亚急性起病，病程在2-6月；1/3发热、56%-100%干咳、气短；2/3肺部可闻及爆裂音；100%ESR增快，80%CRP高；影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变最常见（3/4），磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点，总结下来是具有「五多一少」特点，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累、蜂窝肺少见。病理特点：呼吸性细支气管及以下的小气道和肺泡腔内有息肉样肉芽结缔组织。对激素敏感，停用激素或减量时易复发（3个月内）。
我们知道，原发性肺淋巴瘤几乎都为非何杰金氏淋巴瘤，大部分为低度恶性，组织学上多为粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue MALT淋巴瘤【B细胞型】）。形态学分以下四种类型：结节肿块型、肺炎肺泡型、间质型（支气管血管淋巴管型）、粟粒型（血行）。
结节肿块型最常见，单发或多发，肺部位于肺野内带或胸膜下，边界模糊，可见支气管气相，部分病灶可见空洞及液气平面。
肺炎肺泡型为沿肺段或肺叶分布模糊斑片影，可见支气管气相，空洞。间质型表现为弥漫分布的细小或粗糙网状结构或网状结节，或呈毛玻璃样变。
而「肺炎型」肺癌为慢性起病，少数患者咳大量白色泡沫黏液痰或水样痰（1000-3000ml/日），无发热，临床表现轻重与影像不符，抗感染（2周）无效；病变常先局限于一个肺叶内生长（主病灶），并逐渐出现气性播散，多数两侧不对称，病变广泛，累及两肺多叶，且多以肺下叶为主，实变区密度较低，增强后多无明显强化，实变区可见支气管充气征、枯枝征，实变区周围或远离实变区见边界清晰的GGO，且与正常肺组织边界清晰，病变后期两肺常为多形式病灶混合，包括实变、磨玻璃、多发结节、囊腔（多呈圆形，内壁光滑）及蜂房样改变，随访病灶增大、增多，GGO及结节影融合，向实变发展；病理上多为腺癌，可多中心起源，分化好。
专家介绍
张秋红
主治医师，博士在读。2003年起就读于西安交通大学临床医学（七年制），2010年毕业后留西安交通大学第二附属医院呼吸内科工作至今。任陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会委员、陕西省老年病学会呼吸学会委员。发表核心期刊论文数篇，主持陕西省重点研发计划社会发展领域项目一项。在带教工作中曾获优秀教师称号。在呼吸内科常见病如慢阻肺、哮喘、支气管扩张、肺炎、肺间质纤维化、胸腔积液等疾病诊治方面经验丰富，尤其擅长肺癌的诊治、疼痛规范化治疗、呼吸危重症患者的救治。熟练掌握胸腔穿刺置管闭式引流术、CT引导下经皮肺穿刺活检、内科胸腔镜、支气管镜等技术。
石婕
医学博士，西安交通大学第二附属医院主治医师，现任陕西省药理学会化疗药物专业委员会委员，西安医学会肿瘤学会青年委员。主要研究方向为肺癌的发病机制及防治。参与国家自然科学基金3项，主持省级科研课题1项、校级科研课题1项。
张德信
副主任医师，医学博士，硕士生导师。世界呼吸内镜协会理事；中国西部呼吸介入联盟理事；中华医学会变态反应学分会中西医结合过敏性疾病学组组员；中国老年医学学会呼吸病学分会第一届委员会呼吸睡眠学术工作委员会委员；陕西省抗癌协会第三届抗癌药物专业委员会委员；陕西省药理学会临床药理学分会委员；第九届西安医学会结核分会委员。长期从事呼吸系统疾病诊治的临床工作，熟练掌握呼吸介入相关技术，开展了支气管镜检查及镜下治疗；超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检技术(EBUS-TBNA)；经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术(EBUS-GS-TBLB)；经支气管冷冻肺活检（TBCB）；荧光支气管镜检查(AFB)；气道球囊扩张治疗良性气道狭窄；气道支架置入；经软质支气管镜肺消融术；内科肺减容术；CT引导下经皮肺穿活检；内科胸腔镜检查等，为肺癌诊断和分期、胸部良性疾病诊断取得了显著地效果。主持及参与省级以上课题10项，发表论文19余篇。