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引言
这是一个50岁的有3年高血压病史的女性患者。2年多前，患者无明显诱因出现轻度呼吸困难，晨起减轻，下午加重，并伴有阵发性频繁剧烈咳嗽……是什么引起了我们的重视，怀疑她并非通常大家认为的「慢阻肺」急性发作？哪些检查能派上用场？诊断中应注意哪些细节？
被诊断为「支气管炎」，药物治疗1年症状依然无好转……患者三番五次就诊效果不明显意味着什么？
该中年女性患者以咳嗽咳痰伴呼吸困难2年余为主诉于2019年12月11日入住我科。除了此前描述的症状外，患者还会咳大量白色痰，容易咳出，无痰中带血。有咽部异物感及咽干，无咽痛及颈部疼痛；有吞咽困难及饮水呛咳；有重体力活后无力，伴咳嗽，睡眠打鼾；有张口呼吸，夜间有憋醒，无白天嗜睡。
2017年10月份，她就诊于当地县医院，被诊断为「支气管炎」，药物治疗10余天并无好转，后改为中药治疗1年，症状依然无好转。2018年11月，患者再次就诊于西安市某三甲医院，诊断为「慢性支气管炎」，给予吸入药物治疗，药物无法吸入，治疗效果不明显，约1年后自行停药。2019年4月份，患者就诊于陕西省另一家三甲医院，行CT检查提示「1、左肺下叶肺大疱；2、甲状腺右侧叶体积增大形态饱满，其内见斑片状稍低密度影」。行肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍（极重度），诊断慢性支气管炎，治疗不详，症状无明显缓解。
2019年6月份，患者再次就诊于当地县医院，行心脏彩超提示升主动脉增宽，未予治疗。10天后出现呼吸困难加重，张口呼吸，无咳嗽，再次就诊于当地县医院，给予输液治疗支气管炎4天，效果不明显出院。
2019年9月，患者因呼吸困难就诊于西安市另一三甲医院，行甲状腺彩超：「甲状腺右叶大，左叶及峡部大小正常，实质弥漫性病变」；气管三维重建：右侧甲状腺肿大，其内低密度影，多考虑良性，相邻气管受压变形，两侧主支气管变窄。
2019年9月29日，患者于我院耳鼻喉科行右侧甲状腺切除，术后病理提示「良性肿大」。术后患者症状明显改善。但2019年10月，也就是术后1个月的时候，患者再次出现呼吸困难，又就诊于我院耳鼻喉科，喉镜：「声门下粘膜增厚，声门下狭窄」。胸部CT：1、甲状腺肿物切除术后；2、甲状腺左侧叶密度欠均匀，其内低密度影；3、两肺纹理增重；4、气管管壁增厚并管腔狭窄；5、右主支气管管腔狭窄。
支气管三维重建（本院，2019/12/9）气管、双侧主支气管、两肺上叶及右中叶支气管壁增厚，管腔变窄，气管左侧软组织影，甲状腺来源可能。因气道狭窄并呼吸困难明显，遂转至本科诊治。
患者入院查体的情况：体温36.0 ℃，脉搏99次/min，呼吸23次/min，血压162/81 mmHg，鼻梁塌陷，呈马鞍样改变。患者意识清，精神差，端坐位，呈相呼吸困难，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音。血气分析：pH值为7.45，PaO2为89 mmHg，PaCO2为39mmHg。以下为患者入院时的胸部CT影像学资料：
马鞍鼻
气道三维重建
此时我们应该思考的是，患者有明确的慢性阻塞性肺疾病典型病史，多家大型三甲医院均诊断为慢性阻塞性肺疾病，似乎没有问题。但患者按照慢性阻塞性肺疾病治疗后病情无缓解，反而进行性加重，为什么？
我们的初步诊断：支气管内膜结核？淀粉样变性？
诊治经过：完善检查，明确诊断；同时给予解痉平喘、祛痰、抗感染等治疗。血气分析：pH值为7.45，PaO2为89 mmHg，PaCO2为39mmHg。胸部CT示气道壁增厚，气管及双侧支气管狭窄。入院后化验血常规：白细胞为5.41×109/L，中性粒细胞数3.32×109/L；降钙素原为小于0.5μg/L；BNP 12pg/L。类风湿相关指标、结核相关指标、凝血六项、肝肾功、电解质均正常。以下为2019年12月17日行支气管镜检查：
镜下见气管软骨环显示不清，气管粘膜肿胀增厚，吸气相气管塌陷明显，双侧主支气管开口明显狭窄，尤以吸气相明显。而患者镜下气管腔内异常的改变，如粘膜肿胀、软骨环消失、气道活动幅度明显增大等现象，均不是慢性阻塞性肺疾病的表现，全科讨论后认为，应首先明确有无软骨破坏可能，建议先行病理活检，诊断明确后再制定进一步治疗方案。麻醉科评估后认为风险高，不宜全麻。积极联系耳鼻咽喉头颈外科，行气管壁活检。
活检病理诊断：镜下示胶原纤维增生、玻变，内见少数淋巴细胞及异物巨细胞，周边可见横纹肌组织，未见软骨组织，请结合临床。
诊断似乎又进入「死胡同」？治疗只能以改善患者症状为目的……是什么关键信息让我们茅塞顿开？
至此，对该患者的诊断似乎又进入到了「死胡同」的地步，目前的治疗只能以改善患者症状为目的。无创呼吸机正压通气下患者呼吸困难症状有所减轻。因患者持续呼吸困难，且支气管镜下气管支气管狭窄明显，考虑行Y型支架置入，缓解症状。
在我们与患者家属进行充分沟通后，家属同意行气管支架置入。2020年1月2日，患者在全麻下行通过硬质支气管镜行Y型支架置入术，手术中因气管支架释放不佳，遂又取出，行气管插管后转入RICU。
而就在转入RICU后，患者的血氧饱和度突然下降至70%，考虑气管插管移位至气管狭窄段以上，致同期受阻。我们立即予以气管拔除术，重新行气管插管，同时联系耳鼻喉科行气管切开术。由于患者胸闷气短，生命体征不稳定，行气管切开呼吸机辅助通气方可维持血氧饱和度稳定。期间多次尝试脱机均失败。有创通气下患者无明显气短症状。
就在这时，我们又想到了入院时考虑的气管结核及淀粉样变性均无化验检查及病理诊断支持，决定重新梳理病史。我们仔细询问患者家属各种细节，当问及该患鼻骨塌陷的具体时间时，了解到一个重要的细节：患者是近年才出现的鼻梁塌陷，同时伴有眼睛干涩及听力下降症状。
得到这些关键信息后，我们立即组织全院MDT（呼吸与危重症协医学科，风湿免疫科，耳鼻喉科，影像科）共同讨论，考虑该患者为复发性多软骨炎。
依据1989年 Michel等对于复发性多软骨炎的诊断标准，分为主要标准和次要标准。主要表现为：双耳软骨炎，鼻软骨炎，喉气道软骨炎；次要表现为：眼炎，听力受损，前庭功能不全，血清阴性的关节炎。2项主要表现或1项主要表现+2项次要表现就可诊断。
该患者有鼻软骨炎，气管软骨环消失，并追问病史有眼干眼涩症状史，患者自诉听力较前下降，满足2项主要表现+2项次要表现。至此，复发性多软骨炎的临床诊断成立。我们请风湿免疫科会诊后给予治疗方案如下：甲氨蝶呤（10 mg，1次/周）联合糖皮质激素30mg/d治疗。患者有创通气2个月后成功脱机，期间两次床头支气管镜检查可见气管壁吸气相气管塌陷较前逐渐改善。目前呈气管切开状态，继续药物治疗，无明显呼吸系统症状，活动耐受好。以下为复查的影像，准备更换套管为T型管。
支气管镜检查：（2020.06.10）镜下可见气管管腔软骨环消失，但官腔开合幅度较前减小（视频截图）。
胸部（2020.09.08）CT：管壁增厚，气管及支气管管腔狭窄。
我们对这个病例进行了讨论。复发性多软骨炎，是一种少见的系统性疾病，其特点是软骨组织复发性退化性炎症，表现为耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织受累。各年龄阶段均可发病，好发年龄为40-60岁，发病无性别倾向。因初期临床症状缺乏特异性，易误诊为慢性支气管炎、肺炎、哮喘等疾病。90%的患者在发病过程中会出现耳软骨炎。复发性多软骨炎患者鼻软骨炎症表现为鼻塞、鼻梁压痛或疼痛，可能出现鼻梁变平和「马鞍鼻」畸形，女性患者和50岁以下患者较为常见，本例患者即存在马鞍鼻体征。
而气道受累是复发性多软骨炎出现临床症状及死亡的主要原因之一，约50%的患者可出现气道受累，上、下气道软骨均可累及。表现为声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难、窒息和颈前部压痛。误诊率很高，常误诊为慢性支气管炎或哮喘。
气管软骨和支气管壁周围区域的炎症和纤维化的软骨可导致严重的管腔狭窄，并出现严重的症状。复发性多软骨炎出现支气管软化症可导致支气管或气管壁塌陷。支气管镜检查可见黏膜炎症、气道狭窄或气管支气管软化。其他炎症指标，如ESR和C反应蛋白可升高，但均无特异性。
糖皮质激素是唯一治疗复发性多软骨炎获得一致认可的药物。可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度，用于病情较重者。开始剂量为0.5-1mg/kg分次或晨起一次口服。对有喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的急性重症患者，糖皮质激素的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。临床症状好转后可逐渐减量，以最小维持剂量维持1-2年或更长时间。文献报道，甲氨蝶呤是最有效的免疫抑制药物。本例患者在确诊后使用糖皮质激素，联合甲氨蝶呤，治疗效果佳。是否需要支架置入，视临床情况而定，若药物治疗效果不佳，患者气短持续不缓解或明确气管支气管软化时，可能需要行气道支架植入术。本例患者曾尝试支架置入失败，后药物治疗，症状缓解明显。
对这个病例，我们应该思考以下几个问题：1、该病为少见病，2年误诊率达到70%，如何才能早发现、早诊断和早治疗？2、内科治疗目前仍以激素及免疫抑制剂治疗为主，长期治疗难免带来不良反应，生物制剂的疗效仍需观察。3、支架植入是否会给患者带来获益值得观察和探讨。4、患者有创呼吸机辅助通气2月后成功脱机，目前仍处于套管植入状态，进一步T管植入会不会改善患者的生活质量仍需研究。
专家介绍
张德信
副主任医师，医学博士，硕士生导师。世界呼吸内镜协会理事；中国西部呼吸介入联盟理事；中华医学会变态反应学分会中西医结合过敏性疾病学组组员；中国老年医学学会呼吸病学分会第一届委员会呼吸睡眠学术工作委员会委员；陕西省抗癌协会第三届抗癌药物专业委员会委员；陕西省药理学会临床药理学分会委员；第九届西安医学会结核分会委员。长期从事呼吸系统疾病诊治的临床工作，熟练掌握呼吸介入相关技术，开展了支气管镜检查及镜下治疗；超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检技术(EBUS-TBNA)；经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术(EBUS-GS-TBLB)；经支气管冷冻肺活检（TBCB）；荧光支气管镜检查(AFB)；气道球囊扩张治疗良性气道狭窄；气道支架置入；经软质支气管镜肺消融术；内科肺减容术；CT引导下经皮肺穿活检；内科胸腔镜检查等，为肺癌诊断和分期、胸部良性疾病诊断取得了显著地效果。主持及参与省级以上课题10项，发表论文19余篇。
张秋红
主治医师，博士在读。2003年起就读于西安交通大学临床医学（七年制），2010年毕业后留西安交通大学第二附属医院呼吸内科工作至今。任陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会委员、陕西省老年病学会呼吸学会委员。发表核心期刊论文数篇，主持陕西省重点研发计划社会发展领域项目一项。在带教工作中曾获优秀教师称号。在呼吸内科常见病如慢阻肺、哮喘、支气管扩张、肺炎、肺间质纤维化、胸腔积液等疾病诊治方面经验丰富，尤其擅长肺癌的诊治、疼痛规范化治疗、呼吸危重症患者的救治。熟练掌握胸腔穿刺置管闭式引流术、CT引导下经皮肺穿刺活检、内科胸腔镜、支气管镜等技术。
杨拴盈
一级主任医师，教授，博士生及博士后导师。西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。教育部新世纪优秀人才。中华医学会呼吸分会委员；中华医学会呼吸分会肺癌学组委员；中国呼吸医师协会肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究会会员；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《中国肺癌杂志》、《国际呼吸杂志》《现代肿瘤医学》、《中国呼吸与危重症杂志》、《西安交通大学学报（医学版）》常务编委或编委。主持国家自然科学基金4项，发表论文182篇，SCI 53篇，获省科技进步二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗相关指南、共识13部。