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上气道梗阻是气管插管机械通气患者拔管后常见并发症之一，较轻者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫并迅速进展为呼吸衰竭，并导致拔管失败，甚至危及患者生命。因此，拔管前上气道梗阻的预测及处理尤为重要。现报道一例上气道梗阻导致拔管失败病例，并结合文献进行讨论。
临床资料
患者，女，79岁。因「记忆力减退、肢体活动不便7天」于2014年9月24日收入神经内科。既往高血压病史48年、糖尿病病史22年、双膝骨性关节炎病史17年、慢行肾功能不全病史1年。入院诊断为「缺血性脑血管病，老年痴呆，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，冠心病」。9月27日早晨7时，患者突然出现意识不清，张口呼吸，伴小便失禁，SpO2 84～90%，查体发现患者舌根后坠，留置口咽通气道后给予面罩吸氧（10L/min），SpO2可升至91～95%。急查血气分析示pH 7.025，PaCO2 104mmHg，PaO2 103mmHg，给予气管插管后转入内科重症监护病房（MICU）。
根据患者病史、查体和辅助检查考虑患者诊断「急性左心衰竭，肺部感染，II型呼吸衰竭，药物蓄积？上气道梗阻？」。
入科查体
心率 88次/分，血压 145/65 mmHg，呼吸频率 24次/分，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，腹软，双下肢水肿，四肢肌力正常。
入院后给予呼吸机正压通气辅助、镇静镇痛、扩冠、利尿及抗感染等治疗3天后患者生命体征平稳，呛咳反射良好。通气条件为PS模式，PS 12 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO2 35%。血气分析示pH 7.51，PaCO2 43.2 mmHg，PaO2 72.5 mmHg，且通过了1小时的自主呼吸试验，因此，考虑患者临床情况符合撤机条件。气囊漏气试验评估为阳性，考虑患者插管时间较短，结果可能为假阳性，遂于9月30日拔除气管插管。
拔管后首先给予患者经鼻高流量吸氧。拔管15分钟后，患者渐出现明显的吸气性呼吸困难，喉部可闻及喘鸣音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。立即给予肾上腺素1mg雾化吸入和甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40 mg静脉注射，但患者症状无改善。尝试给予无创正压通气（NPPV）治疗，仍未能缓解患者呼吸困难症状。最终患者在1小时后再次行气管插管（管径6.5mm）。插管后行床旁纤维支气管镜检查发现喉头明显水肿，气管插管被周围水肿软组织紧密包裹。因患者上呼吸道水肿明显，多次气囊漏气试验阳性，故于10月10日给予经皮气管切开。
讨论
本例患者拔管失败的主要原因是喉头水肿所致的上气道梗阻。研究发现拔管后喉部水肿的发生率为4.2%~36.8%[1]，而由此导致再插管的发生率为1%~4%[2-4]。拔管后喉头水肿一般在气管插管4天后出现，其发生的主要原因与气管插管的压迫和气管插管过程中组织损伤所致局部缺血有关，常表现为声门水肿和喉部溃疡[5]。拔管后上气道梗阻症状常发生在拔管后30分钟，较轻者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫并迅速进展为呼吸衰竭，经气管镜、喉镜直视可见上气道管腔明显变窄。大部分患者可在1个月内自愈。研究发现以下人群易出现拔管后上气道梗阻的发生，如儿童、女性、气管插管时间过长者、气管插管管径粗者、近期气道有损伤者等。目前大量临床研究已证实，再插管可显著延长患者机械通气时间和住ICU时间，甚至会增加患者的病死率[1,2,6]。因此，在临床中应及时识别和评估上气道梗阻情况，避免由此引发再插管的发生。
目前临床中常通过气囊漏气试验[7]评估拔管前上气道的通畅程度。气囊漏气试验原理是在呼吸机模式为V-A/C条件下计算气囊完全放气前后吸-呼潮气量的差值以评估上气道的通畅程度，气囊漏气试验阳性标准目前临床采用吸-呼潮气量的差值＜110ml。近年来，有学者尝试将喉部超声检查应用于评价上气道的通畅程度。超声检查评估上气道通畅程度的原理为测量气囊排空前后气管插管与声门之间的空气柱宽度差异（air column width difference，ACWD），差异大小代表通畅程度。Sutherasan等[8]用超声检查以ACWD 1.6mm为标准评估101例计划拔管患者的喉水肿状况，结果该方法预计喉水肿的敏感性为0.71，特异性为0.70；而Mikaeili 等[9]对41例计划拔管患者以ACWD 0.85mm为标准进行评估，预计拔管后出现喘鸣音的敏感性为0.50，特异性为0.57。由于目前尚缺少大样本量的研究，以及超声操作的个体差异性，超声检查尚未普遍应用。
在最近的一篇Meta分析中发现，气囊漏气试验预计拔管后喉部水肿致上气道梗阻的敏感性和特异性分别为0.56 和0.92；预计由此发生再插管的敏感性和特异性分别为0.63和0.86 [10]。最近Pluijms 等[11]总结了2000年以后发表的关于气囊漏气试验的文献，结果发现该试验预计拔管后喉部水肿的敏感性高达0.8~0.89，特异性0.82-0.90。因此，从上述数据可知，气囊漏气试验在评估拔管后上气道梗阻的发生情况具有重要作用。一般而言，气囊漏气试验阴性常提示患者出现拔管后上气道梗阻的可能性很低；结果阳性虽然提示部分患者可能不会出现拔管后上气道梗阻[12]，但此时仍需高度警惕，如本例患者。
气囊漏气试验可间接判断喉部水肿，最直接的评估方法是镜下直视（图1）。由于该类方法操作不便，临床中未常规应用。我们经验是，对于气囊漏气试验阳性患者可以常规进行纤维支气管镜检查，以尽可能排除假阳性的发生，如气管插管直径与患者气管直径比值过大、囊上和口腔内分泌物未清除干净等。因此，结合气囊漏气试验和纤维支气管镜检查可能会显著提高拔管的安全性。
【图1】纤维支气管镜下直视喉部、声门
对于已确诊或高度怀疑喉部水肿的患者，建议早期应用激素进行干预。Jaber等[13]发现应用激素可显著降低可疑喉部水肿患者拔管后出现喉部喘鸣音的风险（RR 0.40，95% CI：0.25～0.63）；与拔管前2小时内应用相比，拔管前4~24小时多次应用激素可显著降低由此导致再插管发生的风险（RR 0.88，95% CI：0.48 to 0.61）。此外，学者还建议应持续应用激素至拔管后24~48小时[11]。
综述所述，气管插管患者在拔管前应常规进行气囊漏气试验以评估拔管后上气道梗阻的发生情况。为提高拔管的安全性，临床科室可根据各自科室情况制定相应的拔管操作规范（图2）。
【图2】拔管操作规范
参考文献
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[13] Jaber S, Jung B, Chanques G, et al. Effects of steroids on reintubation and post-extubation stridor in adults: meta-analysis of randomised controlled trials. Crit Care, 2009, 13(2): R49.
作者：李正东、夏金根 - 中日友好医院呼吸与危重症医学科
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