三、如何理解Caprini评分模型中的不同危险因素的具体赋分？

关于Caprini评分不同风险因素评分标准的解释说明：

很多临床医生会问，临床上如何理解不同风险因素的赋分，另外如何对不同的临床情况进行界定？下面根据Caprini教授团队以及相应的参考文献对不同的变量进行解读。

1、年龄

年龄是VTE发生的独立危险因素，VTE的风险随着年龄的增加而不断增加。有基于此，根据年龄的增长，赋予不同的分值：

患者的年龄为 

41–60 岁 = 1 分

61–74 岁 = 2 分

75 岁以上 = 3 分

2、小手术 = 1 分

Caprini风险评估模型中手术和麻醉的时间作为界定标准为：患者在一个月以内（包括刚刚做完手术和24以内即将要进行手术）做过手术，麻醉时间不超过 45 分钟 = 1 分。

3、既往大手术史 = 1 分

患者在1个月内做过手术，麻醉时间超过了 45 分钟 = 1 分。

4、大手术 = 2 分

计划进行大手术（包括已经做完手术和即将进行手术），麻醉时间超过 45 分钟（包括腹腔镜手术和关节镜手术）= 2 分。

5、全髋关节或膝关节置换手术 = 5 分

这几种手术的VTE风险都非常高，因此对每项手术的评分为 5 分。应该提出的是，如果合并其他风险因素，VTE风险会进一步增加。因为所有手术的风险都非常高，所以有些医生认为不需要进行风险评估。事实上，这种观点是片面的，只不过是在目前风险的基础上再进行累加。因为，实际的临床情况是，当风险等级进一步上升，超过一般患者的水平时，必须对VTE预防方案的方式、持续时间和强度进行调整。

强化对这一点的认识和认知非常重要。对于评分极高的患者，可能需要推迟手术、甚至停止手术，因为做为择期手术，仅仅为了改善生活质量而会面对致死性VTE的风险，需要权衡风险获益。

6、症状明显的静脉曲张 = 1 分

如果患者的静脉隆起症状明显，则应再加1 分。该风险因素并不包括蛛网状静脉患者，或做过静脉曲张切除手术的患者。在这种情况下，静脉曲张=1分。

7、炎症性肠病 = 1 分

炎症性肠病 (IBD) ，包括克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。该风险因素包括活动性和非活动性炎症性肠病（如溃疡性结肠炎或局限性回肠炎），但不包括肠易激综合征或肠憩室。在这种情况下，炎症性肠病 = 1 分

8、下肢肿胀（当前）= 1 分

下肢肿胀包括任何程度的凹陷性水肿、骨性隆起消失、足背静脉不显现或脱掉长袜时出现的腿部压痕。该因素包括一条腿或两条腿同时受到影响。目前存在下肢肿胀= 1分

9、超重或肥胖（BMI>25）= 1 分

BMI>25与患者在全髋关节置换手术后，或女性患者出现症状性血栓形成而再次入院有关。BMI>25同时服用口服避孕药，血栓形成的风险会增加10 倍。

10、心脏病（心肌梗塞）= 1 分

在过去 30 天内发生过急性心肌梗死。

11、充血性心力衰竭 = 1 分

该风险因素包括1个月内曾发作过充血性心力衰竭的患者。另外，还包括目前正在使用药物进行CHF治疗的患者（即使他们在1个月内没有急性发作）。需要注意的是，确定患者是否符合该风险因素的标准，不应单独使用射血分数来界定。

12、严重感染（例如肺炎） = 1 分

「严重感染」指的是需要住院并静脉注射抗生素进行治疗的患者。例如，如果患者有蜂窝织炎，且需要住院和使用高级抗生素进行治疗，将因此危险因素而被分配 1 分。

这些风险因素不包括：病情不太严重，仅通过门诊诊断，口服抗生素进行治疗的患者。严重的感染包括憩室炎、膀胱和肺部的细菌感染以及败血症。

13、肺部疾病（例如，肺气肿或 COPD）=1分

除了肺气肿或 COPD 之外，还包括间质性肺疾病，或其他肺功能异常的患者。这些疾病还包括（但不限于）结节病、肺纤维化、肺动脉高压和支气管扩张等。如果患者有多个诊断结果符合肺部疾病的标准，则每个诊断结果为该患者加 1 分。

例如，如果该患者被诊断出患有结节病和 COPD，将在此风险评估中，为他们加 2 分。哮喘不被视为「肺部疾病」，在风险评估中，也不会因患者得了哮喘，为患者加分。另外，这些标准也不包括与肥胖相关的限制性肺部疾病患者。

四、如何理解和界定卧床的概念和时间界限？

卧床（行动不便）[根据卧床时间，分配 1 分或 2 分]卧床（行动不便）定义为，患者不能持续行走超过10米（ 30 英尺）的路程。

「卧床」这个名词很容易让人困惑， 更应该被称为行动不便。患者不能连续自如行走，不能超过10米（30 英尺）。此外，这还适用于无法用两腿肌肉来行走的患者。例如，如果患者需要拐杖，且自身不能承重，即使他们能够持续行走 10米（30 英尺），也会被视为行动不便。

1、为什么将卧床的标准定在连续活动范围不超过十米？

之所以做出这个定义，主要是根据一项基于使用依诺肝素的内科患者 (MEDENOX) 的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验的结果。在这项大型前瞻性研究中，使用此定义。在卧床（行动不便）且没有采取预防措施的患者中，VTE 的发生率为 19.7%，而在能够活动且没有采取预防措施的患者中，VTE 的发生率为 10.6% (p = 0.03)。

在卧床（行动不便）的患者中，使用低分子肝素使VTE 的发生率从安慰剂组的19.7%降到了 9.0% [RR = 0.46；95%CI：0.23 −0.91；p = 0.02]（绝对风险降低了 10.7%）。

在非卧床组中，使用 40 毫克依诺肝素后患者的 VTE 发生率为 3.3%，而在安慰剂组中，VTE 的发生率为 10.6%（RR = 0.31；95%CI：0.13 −0.78；p = 0.008），绝对风险降低了 7.3%。

2、如何基于卧床的时间进行评分？

基于这项研究的定义，符合卧床的定义且卧床时间短于 72 小时的患者分配 1 分。如果超过72小时，定为2分。尽管患者的活动的界定还有其他标准，但基于目前研究的结果，上面的数据是最说服力的。

3、正常人晚上在床上睡觉会不会有血栓风险？

正常人卧床是为了得到必要的休息，而不是因为患有某种疾病，一次不能定义为卧床：住院患者的卧床与他们潜在的疾病过程相关。例如，发生充血性心力衰竭、剧烈疼痛、感染、中风等患者才会因他们的疾病过程而卧床。

4、卧床的定义适合于哪些人群？

根据这个定义，患者上厕所的短距离移动，或者坐在椅子上，都属于行动不便（卧床）范畴。尽管我们使用「卧床」这一名词主要来源于内科人群，事实上，这些评分适用于所有患者，包括外科、肿瘤科、妇产科，甚至是儿科。

5、卧床的定义不适合哪些人群？

如果患者在能够通过小腿的肌肉费力来行走，即使使用了拐杖或助行器来保持稳定，仍然不认为属于行动不便（卧床）

也就是说，只要患者能够行走，尤其通过小腿肌肉的活动来行走，即使他们使用了拐杖或助行器来保持稳定，也不会被列入到卧床的人群中。

6、卧床的患者如何根据风险评估进行评分？

如果患者在超过 72 小时无法持续行走超过10米（30 英尺）的时间，将因卧床使用而得到 2 分。

如果患者需要拐杖且自身不能负重，则符合行动不便的标准。如果他们不是用小腿肌肉来行走，尤其是由于支架、靴子或石膏的缘故限制了小腿肌肉的活动，即使他们能够在别人的帮助下持续行走10米（ 30 英尺），仍然会为他们加上 2 分。

因此，患者在1个月内由于下肢安装了不可拆卸的石膏或支架，如果安装时间> 72 小时，在这段时间内，无法进行腿部活动，仍然需要加上2分。

7、如何理解支架、石膏固定和拐杖的作用？

界定卧床的概念时需要思考支架、石膏固定和拐杖对于患者下肢肌肉活动的影响。设定这一标准的主要目的是确定腿部活动是否受到任何限制，这种限制可以影响小腿肌肉的运动，如果腿部支架或石膏影响并限制到下肢肌肉活动，就应该算是卧床。

需要提出的是，使用拐杖，使用一条腿因为支架或石膏固定，或者因为其他原因无法承重的患者也应该属于行动不便；根据这个定义可知，患者到厕所的短距离移动，或者坐在椅子上，都属于卧床（行动不便）范畴。

综上分析，卧床在72小时以内=1分；卧床 72 小时以上= 2 分。

参考文献 

1. Golemi I, Salazar Adum J P, Tafur A, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis Using the Caprini Score[J/OL]. Disease-a-Month, 2019, 65(8): 249–298. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.12.005. DOI:10.1016/j.disamonth.2018.12.005.

2. Abdollahi M, Cushman M, Rosendaal FR. Obesity: risk of venous thrombosis and the interaction with coagulation factor levels and oral contraceptive use. Thromb Haemost. 2003;89:4 93–4 98 .

3. White RH, et al. Predictors of Rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism following total hip arthroplasty.pdf. NEJM. 20 0 0;343(24):1758–1764 .

4. Samama MM, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med . 1999;341(11):793–800.

5. Amin AN , Girard F , Samama MM . Does ambulation modify venous thromboembolism risk in acutely ill medical patients? Thromb Haemost. 2010;104(5):955–961.

6. Hull RD. Relevance of immobility and importance of risk assessment management for medically ill patients. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19(3):268–276.

7. Nokes TJ, Keenan J . Thromboprophylaxis in patients with lower limb immobilization-review of current status. Br J Haematol . 2009;146(4):361–368.

（待续）

专家介绍

翟振国

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，中日医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长，国际肺血管病研究院(PVRI)委员兼秘书，美国胸科医师学会(ACCP)资深委员，中国呼吸医学教育学院学术委员会常务委员、肺血管疾病分委会主任，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常务委员，Clinical Respiratory Journal副主编，中华老年心脑血管病杂志编委，第十四届中国优秀呼吸医师，入选卫生部有突出贡献的中青年专家。擅长呼吸系统常见、疑难与危重症、肺血管病的诊断与治疗。尤其对肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、其他肺动脉高压有系统研究。

甄凯元

北京大学医学部博士研究生，主要研究方向为肺栓塞与肺血管病，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室成员。

本文完