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引言
咳嗽变异性哮喘（CVA）是我国慢性咳嗽的首要病因，占慢性咳嗽患者的三分之一[1]。夜间咳嗽是CVA的重要特征，FeNO和小气道功能检查均有助于对CVA的鉴别诊断[2-4]。CVA具有与典型哮喘类似的病理生理特性，未经规范性治疗的CVA发展为哮喘的风险较高[5-7]。吸入糖皮质激素与支气管扩张剂的联合应用可快速强效缓解症状，解除患者痛苦并改善其生活质量[2,8]。
一、CVA的临床表现
CVA是以慢性咳嗽为惟一或主要症状，无明显的喘息、气促、呼吸困难等症状或体征，但存在气道高反应性的一种特殊类型的哮喘。其主要表现为刺激性干咳，通常比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽[2]。
二、CVA的鉴别诊断
不同国内外的指南均提到抗哮喘治疗有效对CVA诊断的重要性。我国2015版咳嗽的诊断与治疗指南中将抗哮喘治疗有效列为CVA的诊断标准之一[2]。2018版咳嗽基层诊疗指南中也明确提出，CVA的诊断应根据症状驱动、肺功能检查和抗哮喘治疗的有效性综合分析。如肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性，且无条件进行支气管激发试验时，对可疑患者先给予抗哮喘治疗，咳嗽明显减轻或消失者可临床诊断为CVA[9]。
此外，也可通过相关检查进行CVA与其他慢性咳嗽的鉴别诊断。研究发现，CVA的FeNO水平显著高于上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）等，可作为CVA的辅助诊断检查项目[10] 。小气道功能与哮喘的气道反应性、控制水平和严重程度相关，小气道功能检查同样可以作为CVA与AC的鉴别诊断[3,11] 。研究发现FeNO＞25ppb联合小气道功能检查可进一步提示CVA风险[12] 。
三、CVA的发病机制
慢性气道炎症是哮喘的重要特征。CVA作为一种特殊类型的哮喘，属于哮喘的前期表现[5]。研究发现，CVA与典型哮喘不仅在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似（如图1）[13]，而且炎症因子水平也相似（如图2）[14]。观察研究发现，如果不加干预，30%-54%的CVA患者可发展为典型哮喘[15,16]。
图1：CVA与典型哮喘的痰嗜酸粒细胞计数和痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似
图2：CVA与典型哮喘的诱导痰中炎症因子水平相似
四、CVA的临床管理
CVA与典型哮喘相比，症状不典型，难以确诊。国内外多个权威指南建议：CVA的治疗原则与典型哮喘相似。综合考虑疾病本质、症状控制和成功治疗等多方面，药物的选择以抗哮喘治疗药物为主 [2,17,18]。
我国2015版咳嗽的诊断与治疗指南建议CVA患者使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗进行治疗[2] 。研究发现，布地奈德与福莫特罗联合治疗，可显著降低CVA患者痰液中的炎症指标（如图3）[19] ，改善患者症状与肺功能。与布地奈德组相比，布地奈德/福莫特罗组患者咳嗽症状减轻时间及咳嗽症状消失明显缩短（如图4），肺功能FEV1也较布地奈德组提高（图5）[20] 。此外，长期吸入糖皮质激素有可能减少CVA 向典型哮喘进展的风险[5] 。
图3：布地奈德/福莫特罗治疗CVA显著降低各类诱导痰中的炎症细胞计数
图4：布地奈德/福莫特罗联合治疗较单用布地奈德治疗显著改善CVA患者咳嗽症状
图5：布地奈德/福莫特罗联合治疗较单用布地奈德治疗显著提高CVA患者肺功能
总结
CVA是慢性咳嗽的首要病因，夜间咳嗽是其重要特征。CVA的诊断有赖于症状驱动、肺功能检查和抗哮喘治疗有效性的综合分析，FeNO与小气道功能检查均对CVA的鉴别诊断具有重要意义。权威指南指出CVA的治疗原则与典型哮喘相似，建议使用吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂进行治疗，可快速改善CVA患者咳嗽症状，降低炎症指标，提高肺功能。
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作者简介
金美玲
复旦大学附属中山医院呼吸科气道疾病中心主任，肺功能室主任；主任医师、教授、博士生导师；中国医师协会变态反应分会副会长；上海医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中华医学会呼吸分会哮喘学组委员；中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会常务委员；中国研究型医院管理学会罕见病分会理事；专业方向：对哮喘、慢阻肺等慢性气道疾病、肺部肿瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病及肺部弥漫性病变的临床和基础有深入的研究。