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引言
1993年，美国国家心、肺及血液研究所与世界卫生组织合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告为Global Strategy for Asthma Management and Prevention。随后，全球哮喘创议组织（GINA）正式成立，自2002年起，GINA全球哮喘管理和预防策略每年都有更新。
一、GINA历史变迁回顾
GINA哮喘管理观念从根据疾病症状严重程度进行药物选择逐步演变到评估疾病控制情况确认用药方案等级。2019年首次推荐缓解药物首选低剂量ICS-福莫特罗，并延续至今[1,2,3]，见图1。因COVID-19大流行，GINA强调需要重视哮喘管理，提出了哮喘和COVID-19的临时指导意见。
图1：2019~2021 GINA治疗路径的变迁
二、GINA 2021更新部分解读
GINA 2021的更新部分主要为轻度/重度哮喘定义的更新以及治疗方案的更新。
定义更新：轻度哮喘不再凭病史的差异及「哮喘症状≤2次/周、无法从ICS中获益」区分「间歇性」和「轻度持续性哮喘」。重症哮喘定义为使用高剂量ICS-LABA仍未得到控制，或需高剂量ICS-LABA进行维持治疗的哮喘，不再与阶梯治疗相联系。
诊断部分仍然延续上一版标准，应基于特征性症状和可逆性气流受限证据，首诊时应尽可能记录哮喘诊断支持证据。首诊流程图见图2。
图2：哮喘患者临床首诊流程图
治疗路径做了重大更新，基于缓解药物选择的不同，更新为2个方案，见图3。ICS-福莫特罗为首选缓解药物，SABA为备选。
图3：成人和青少年(12岁+)阶梯治疗路径
四大研究奠定了ICS/LABA维持缓解治疗首选地位。SYGMA1研究显示，与SABA相比，ICS/LABA按需治疗显著降低急性发作风险64% [4]。SYGMA1事后分析显示，1天内加用ICS/LABA按需治疗可降低重度急性发作患者比例 [5]。NOVEL START真实世界研究显示，与SABA相比，ICS/LABA按需治疗可显著降低年急性发作率51%以及重度急性发作率60% [6]。Practical研究显示，与SABA相比，ICS/LABA按需治疗降低约30%急性发作，显著延长首次急性发作时间 [7]。
对于≥18岁的患者，在Step 5治疗方案的推荐中，新版指南将既往ICS+LABA+噻托溴铵方案扩展为ICS+LABA+LAMA三联组合方案。因为三联治疗可以适度改善患者肺功能以及减少急性发作事件的发生。
治疗方案级别的选择应该基于患者症状，见图4。同时修订了ICS推荐剂量，见表1。ICS-福莫特罗进行维持和缓解治疗的患者，一天的最大推荐剂量在布地奈德-福莫特罗中为72 μg福莫特罗。布地奈德/福莫特罗需要按需缓解的天数较少，不易导致药物过量 [8]，可作为临床优选。
图4：成人和青少年(12岁+)治疗方案级别选择
表1：低、中、高ICS剂量推荐
另外，经证实65%使用中、高剂量ICS-LABA患者嗜酸性粒细胞水平12个月内改变。因此，建议重度哮喘患者首次血嗜酸性粒细胞水平即使较低，仍需复检，并建议临床医生根据当地的标准来决定患者是否需要接受生物疗法。
三、从GINA更新看哮喘管理重点
哮喘初始治疗从何开始？GINA 2021建议基于患者症状，选择恰当级别的治疗方案。同时重视哮喘的急性发作风险，因为完全控制的哮喘患者以及轻度哮喘患者都可能发生急性发作[9,10]。ICS早期干预是预防哮喘急性发作的「机会窗」，见图5。研究证实，布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗有助于预防疾病进一步发展[12,13]，可显著降低患者急性加重风险[14]。对于依从性差的患者，GINA 2021推荐转为ICS-福莫特罗维持缓解治疗，以降低急性发作风险。
图5：防治急性发作最佳时机
总结
以上就是本次GINA更新的主要内容，期待在GINA指导下，进一步优化我国哮喘诊疗路径，降低患者急性发作风险，惠及更多患者。
参考文献
[1] GINA 2019
[2] GINA 2020
[3] GINA 2021
[4] O'Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20)1865-1876.
[5] O'Byrne PM, et al. Lancet Respir Med. 2021 Feb;9(2)149-158.
[6] Beasley R, et al.N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):2020-2030.
[7] Hardy J, et al.Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):919-928.
[8] Lin JT, et al. Chin Med J. 2012;125(17):2994-3001
[9] Price D et al. NPJ Prim Care Respir Med 2014;24:14009.
[10] Dusser D et al. Allergy 2007;62:591–604
[11] Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594–9.
[12] Ankerst J et al. J Asthma 2005; 42: 715–24
[13] Zetterstrom O, et al. Eur Respir J 2001; 18: 262–268.
[14] Vogelmeier C, et al. Eur Respir J. 2005 Nov;26(5)819-28.
作者简介
黄茂
主任医师、教授、博士生导师；南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科主任、呼吸疾病研究所所长；国家级重大人才计划获得者；中华医学会呼吸病学分会委员；江苏省医师协会呼吸医师分会会长；江苏省医学会呼吸病学分会前主委；中国老年医学会呼吸病学会常委兼哮喘学术工作委员会副主委；中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主委；中国人体健康科技促进会慢性气道疾病专业委员会副主委；曾获首届“中国医师奖”、“中国呼吸医师奖”、“全国五一劳动奖章”、“全国抗击非典优秀共产党员”、“全国抗击新冠肺炎疫情先进个人”等。