一、病史简介

男，82岁，江苏人，2025-02-10入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热伴咳嗽咳痰2周。

现病史：

2025-01-16无诱因出现发热，Tmax 38.3℃，伴咳嗽咳黄痰，伴痰中带血丝，至当地医院查咽拭子：甲流病毒核酸阳性；CRP 53.56mg/L；胸部CT：左下肺空洞形成，MT待排；慢支，两肺支气管扩张，两肺多发结节。予奥司他韦抗病毒，头孢唑肟、左氧氟沙星抗细菌，辅以化痰止咳等治疗，体温平，但仍有咳嗽、痰血，为进一步诊治02-10收入中山医院感染病科。

既往史：高血压病1年余，血压最高165/70mmHg，未规律服用降压药物。2型糖尿病20余年，目前格列齐特缓释片60mg qd，未规律监测血糖。

二、入院检查（2025-02-10）

【体格检查】

T 36.7℃，P 112次/分，R 22次/分，BP 128/77mmHg。

一般可，皮肤巩膜无黄染，浅表未及肿大淋巴结。肺部听诊未及干湿啰音，心瓣膜区听诊未及杂音。腹部查体阴性。

【实验室检查】

血常规：WBC 6.04×10⁹/L，N 63.8%，Hb 130g/L，PLT 176×10⁹ /L。

动脉血气（不吸氧）：pH 7.41，PaCO₂ 41mmHg，PaO2 77mmHg，SaO₂ 96.8%。

尿常规：比重 1.032，蛋白 ±，葡萄糖 +++；粪常规阴性。

炎症标志物：ESR 40mm/h，hsCRP 6.5mg/L，PCT 0.05ng/mL。

生化：Alb 38g/L，ALT/AST 12/15U/L，LDH 224U/L，Cr 75μmol/L。

T-SPOT.TB 0/3（阴性/阳性对照：0/260）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。

痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性；痰Xpert.TB阴性，痰真菌三项：肺孢子菌DNA:阳性（Ct值:33.66），余阴性。

细胞免疫：CD4 482cells/μL。

肿瘤标志物：糖类抗原19-9 76.0U/mL，神经元特异烯醇化酶 17.1ng/mL，细胞角蛋白19片段 6.7ng/mL，余阴性。

自身抗体、免疫固定电泳阴性。

【辅助检查】

2025-02-10 胸部增强CT：两肺多发小结节、粟粒样病灶，部分树芽征表现，右中叶和左舌段局部支扩伴慢性炎症，左下大片渗出病灶伴小空洞形成。

2025-02-11下肢静脉超声: 左侧小腿肌间静脉血栓形成。

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，急性起病，发热伴咳嗽咳痰，炎症标志物明显升高，胸部CT示两肺多发小结节、粟粒样病灶，右中叶和左舌段局部支扩伴慢性炎症，左下肺炎改变呈大片渗出病灶伴小空洞形成。抗流感病毒、抗细菌感染治疗后体温转平、炎症标志物下降，但比较胸部CT病灶与外院01-16片大致相仿。诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病：

1、感染性病变：发热伴肺部炎症改变，抗感染治疗后CRP下降，体温平，首先考虑感染性病变。根据影像学改变，分为：

-左下肺炎：可能病原体包括社区获得性肺炎常见病原如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。抗感染治疗肺炎吸收不佳，痰中带血，肺部CT可见空洞病灶，则还需要考虑耐药革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌，甚至流感后特殊病原体如曲霉等。可行痰细菌培养、真菌培养、气管肺泡灌洗液行 mNGS 检测等。

-NTM肺病：胸部CT 显示两肺多发小结节、粟粒样病灶，部分树芽征表现，右中叶和左舌段局部支扩伴慢性炎症，则需考虑合并NTM感染的可能，可行支气管肺泡灌洗或肺组织活检做 NTM 相关的病原检查以明确或排除诊断。

2、肿瘤性病变：患者老年男性，有痰中带血，CT示左下肺病灶空洞明显，抗感染治疗后随访肺部CT病灶变化不明显，仍需警惕肿瘤性病变，如肺腺癌，可呈类肺炎病灶。因此，条件允许时，需积极行局部肺组织活检病理学检查明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-02-10 行CT引导下左下肺穿刺， 肺组织涂片找细菌真菌、抗酸阴性，细菌真菌培养阴性，XPERT.TB阴性。

2025-02-11 肺组织mNGS（02-10采样）：副胞内分枝杆菌（检出序列数8，相对丰度1.77%）。

2025-02-12 左下肺穿刺病理（02-10采样）：浸润性腺癌。拟当地医院抗肿瘤治疗，予出院。另外两肺多发树芽征，考虑合并NTM感染可能大，给予阿奇霉素0.25g qd+乙胺丁醇0.75g qd+利福布汀0.3g qd口服抗NTM。

追溯既往肺部影像（患者2017年后未规律随访）：

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

左下肺腺癌

两肺多发结节：非结核分枝杆菌肺病（副胞内分枝杆菌）

诊断依据

患者老年男性，发热伴咳嗽咳痰2周，炎症标志物升高，胸部CT：左下肺炎症；左下肺穿刺组织病理：浸润性肺腺癌，穿刺组织另一端见少量肉芽肿结节，未见凝固性坏死。故左下肺腺癌诊断明确。

患者两肺多发树芽征，病灶进行性增加，肺组织mNGS：副胞内分枝杆菌（检出序列数8，相对丰度1.77%）。故非结核分枝杆菌肺病诊断成立。

六、经验与体会

本例因发热伴咳嗽咳痰等急性呼吸道感染表现，发现左下肺炎症。抗感染治疗后热退、炎症标志物明显下降，但左下肺炎吸收不明显，考虑特殊病原体或肺腺癌可能，于是进行经皮穿刺肺活检，活检病理结果证实为“肺腺癌”。

这是一例临床表现酷似肺炎的腺癌患者。回顾本例既往（2015 年和 2017 年）的胸部CT，现在显示肺炎的部位，多年前已见小片状肺磨玻璃样病灶，同时发现有一较粗的血管穿行其中的早期肺癌征象。因为 NTM 肺病合并，2017 年的 CT显示两肺多发小结节和小斑片病灶，将左下肺的早期肿瘤病灶掩盖了。

参考文献

[1] Kusumoto T, Asakura T, Suzuki S, et al. Development of lung cancer in patients with nontuberculous mycobacterial lung disease. Respir Investig. 2019;57(2):157-164. 

[2]中华结核和呼吸杂志,2020,43 (11): 918-946

作者：赵立维 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨迷惑影像下的疾病竞猜

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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