引言

NTM是一类机会性致病菌，对于免疫系统受损或有肺部结构异常的人群，感染风险显著增加。本案例中患者有慢阻肺病基础，且长期未进行规律治疗。NTM肺病（NTMPD）作为最常见的非结核分枝杆菌病约占NTM的70%-80%，近年来在全球范围内的发病率显著上升，已然成为一种日益严重的公共卫生问题。NTM的诊断通常较为困难，因其症状常与其他肺部感染性疾病相似，肺部影像学亦缺乏特异性表现，通过本文的诊治过程，对临床医生有哪些启示？哪些表现可作为怀疑NTMPD的线索？哪些手段可快速应用，以确保及时确诊？过程中哪些经验可总结？

10个月前曾因反复气促、发热诊断为耶氏肺孢子菌肺炎住院治疗，入院前1个月一次受凉后症状反复，肺炎复发？基础疾病加重？

卷宗1

患者男性，57岁，无业，2024年3月29日主诉「反复发热、气促1月」入院。

讲述者：林明锐

该患者入院的1个月前受凉后出现发热，体温最高达39.0℃，伴活动后气促，夜间可平躺，自测末梢血氧饱和度波动在80%-95%，偶有咳嗽、咳痰，为少量脓痰，伴乏力，无午后盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，就诊当地诊所，予「吸氧、甲泼尼龙（具体用量不详）、氨茶碱」等药物治疗后仍反复气促，遂就诊当地某医院。

2月29日，当地医院查胸部CT示：双侧肺炎：双侧胸腔积液。同日肺泡灌洗液NGS示：普通裂褶菌；鼻病毒；人类疱疹病毒4/5型（序列数不详），考虑「重症肺炎」，予「美罗培南抗感染+伏立康唑抗真菌+更昔洛韦抗病毒」，但患者气促较前加重，末梢血氧饱和度最低可至70%。

3周前，又转诊至当地另一家医院，3月12日，查胸部CT示：右侧液气胸；3月19日胸腔积液NGS：脓肿分枝杆菌（序列数9）；甲型流感病毒：阳性」，予「胸腔闭式引流、美罗培南+阿米卡星交替抗细菌、伏立康唑抗真菌、更昔洛韦抗病毒（时间及剂量不详）」等治疗后仍反复发热，气促未见明显好转，活动耐量较前下降。相关检查报告见第二份卷宗：

卷宗2

血常规：WBC 4.91×10⁹/L，NE 82.2%，LN 0.54×10/L，Hb 125g/L，PLT 262×10⁹/L；

血气分析（FiO2 43%）：PH 7.255，PCO2 118mmHg，PO2 72.4mmHg，HCO3- 42mmol/L，Lac 0.9mmo1/L，氧合指数168mmHg

予百帕呼吸机辅助通气，仍感反复气促，不能平地活动。入院6小时前予气管插管接呼吸机辅助通气后就诊我院急诊，查「血气分析（FiO2 100%）：PH 7.368，PCO2 75.3mmHg，PO2 294mHg，ABE 14.6mmol/L，SBE 18mmol/L，Lac 0.6mmol/L，氧合指数294mmHg」。为进一步诊治，急诊以「重症肺炎」收入我院ICU。

自发病以来，患者精神状态较差，体力情况很差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，二便正常。患者既往罹患「慢性阻塞性肺疾病」3年，平素间断氧疗及偶有服用氨茶碱治疗。1年余前曾有「新型冠状病毒感染」史，经治疗后好转（具体不详）。10个月前因「反复气促、发热」就诊当地医院，诊断为「耶氏肺孢子菌肺炎」，治疗康复后出院，规律口服复方磺胺甲噁唑（已于5月前停药）。吸烟20年（具体不详），已戒烟10余年。机会性饮酒史。余无特殊。入院查体及辅助检查详见第三份卷宗：

卷宗3

入院查体：

T：36.8℃，P：74次/分，R：15次/分，BP：112/52mmHg，SPO2：100%（气管插管接呼吸机辅助通气：P-A/C模式，PC 18cmH2O，F 15次/分，PEEP 5cmH2O，FiO2 50%），镇静状态，查体无法配合。

右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。

心律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无抵抗，肠鸣音正常，约4次/分。

双下肢未见浮肿。

辅助检查：

（02.29 外院A）胸部CT：双侧肺炎；双侧胸腔积液。

肺泡灌洗液NGS：普通裂褶菌；鼻病毒；人类疱疹病毒4/5型。

（03.12 外院B）胸部CT：右侧液气胸。

（03.19 外院B）胸腔积液NGS：脓肿分枝杆菌（序列数9）；甲型流感病毒：阳性。

（03.28 外院B）血常规：WBC 4.91×10^9/L，NE 82.2%，LN 0.54×10/L，Hb 125g/L，PLT 262×10^9/L；血气分析（FiO2 43%）：PH 7.255，PCO2 118mmHg，PO2 72.4mmHg，HCO3- 42mmol/L，Lac 0.9mmo1/L，氧合指数168mmHg。

（03.29 我院急诊）血气分析（FiO2 100%）：PH 7.368，PCO2 75.3mmHg，PO2 294mHg，ABE 14.6mmol/L，SBE 18mmol/L，Lac 0.6mmol/L，氧合指数294mmHg。

讲述者：郑伟

结合患者病史及外院检查我们分析，患者为老年男性，有COPD基础，既往新冠感染后出现耶氏肺孢子菌肺炎，免疫力低下，此次急性起病，起病初期于当地诊所有激素应用史，外院查肺部CT提示有多肺叶炎症浸润，合并呼吸衰竭，目前需呼吸机辅助通气，故「重症肺炎」可诊断。

目前初步诊断为：1.重症肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 2.右侧脓气胸 3.慢性阻塞性肺疾病 4.新冠感染个人史 5.耶氏肺孢子菌肺炎治疗后

患者反复发热、气促，短期内双肺弥漫病变进行性加重，血气提示氧合指数明显下降，考虑重症肺炎诊断明确， 但病原菌不明确，治疗效果欠佳，故需要进行鉴别讨论：

1.病毒性肺炎：患者短期内发热伴胸部影像进行性加重、呼吸衰竭，血象正常，抗生素治疗效果欠佳，需要注意鉴别病毒性肺炎。患者曾有新冠肺炎导致重症肺炎病史，新冠疫情开放后再度出现重症肺炎，需要鉴别，但曾查新冠病毒阴性，不支持。另外，甲型流感病毒也可能导致病毒性重症肺炎，临床需注意筛查。

2.机会性致病菌感染：患者新冠感染后曾发生肺孢子菌肺炎，提示新冠感染后对其细胞免疫产生明显损害，存在细胞免疫缺陷导致机会性感染可能。本次感染后经抗生素治疗无效，需要特别重视。机会性致病菌常见有肺孢子菌、马尔尼菲篮状菌、巨细胞病毒等，但患者曾气管镜肺泡灌洗液检查未检测到这些病原菌，不支持。

3.其他特殊病原菌：患者有慢阻肺基础疾病，曾新冠感染后细胞免疫缺陷，本次经抗菌素治疗效果欠佳，胸部影像表现为实变影，需要注意结核、非肺结核分枝杆菌等特殊感染，患者胸水曾检出NTM，需要特别注意非结核分枝杆菌感染，但NGS检出量较少，还需要临床鉴别定植或责任菌。

讲述者：杨火保

患者COPD基础，曾新冠感染后出现机会性致病菌感染，提示细胞免疫缺陷，本次再发感染后经强力抗生素覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，效果欠佳，目前患者的病原检测筛查仅从胸水NGS检测发现NTM感染，结合其双肺广泛病变，需考虑其为致病菌可能，根据脓肿分枝杆菌药物治疗手册，对于肺部及扩散病变，在强化治疗期需予「亚胺培南西司他丁1000mg q12h+阿奇霉素250-500mg QD+阿米卡星15mg/Kg QD」。同时给予有创呼吸机辅助通气、氨溴索化痰、谷胱甘肽保肝、低分子肝素预防性抗凝、制酸保胃、补液支持等治疗。

再次送检肺泡灌洗液NGS检出淡黄分枝杆菌，仍考虑非结核分枝杆菌肺病，原方案抗感染……突发意识丧失，病情急转直下，如何诊治？

讲述者：洪东煌

患者入院后首先进行了进一步检查，详见第四份卷宗：

卷宗4

血常规：白细胞计数6.9×10^9/L，中性分叶核78.3%，淋巴细胞13.5%，血红蛋白106g/L，血小板计数282×10^9/L。降钙素原：<0.25ng/mL。

C-反应蛋白：22.10mg/L。

D-生化：总蛋白44g/L，白蛋白29g/L，球蛋白15g/L，丙氨酸氨基转移酶59U/L，天冬氨酸氨基转移酶98U/L，乳酸脱氢酶259U/L，肌酸激酶26U/L，尿素5.1mmo1/1，肌酐26umol/1。

凝血全套：凝血酶原时间9.5sec，凝血酶时间23.9sec，纤维蛋白（原）降解产物999.0LLg/ml，D-二聚体>35.2mg/LFEU。

ANA+ANA抗体谱、dsDNA抗体：均阴性。

胸部CT示：1、右侧液气胸（肺组织被压缩约40-50%)，右侧胸壁积气，左侧胸腔少量积液；双肺散在多发炎症，部分实变，建议治疗后复查。2、双肺气肿伴肺大泡。3、心包中量积液（图1）。

图1 我院03.29胸部CT 双肺可见散在多发斑片状、片状、条索状密度增浓影，边缘模糊，部分实变；右侧液气胸，肺组织被压缩约40-50%。

床边支气管镜检查：见主气管粘膜轻度糜烂，充分洗净。隆突光滑锐利，搏动良好。进入左肺，管腔内见中等量白色分泌物，充分洗净，见左下肺背段粘膜轻度充血水肿，轻度糜烂出血。进入右肺，管腔内见轻度量白色分泌物，充分洗净，见右肺中叶背段粘膜轻度充血水肿，轻度糜烂出血。余管腔无明显狭窄、充血及糜烂。

患者入院后，予「亚胺培南西司他丁+阿奇霉素+阿米卡星」抗感染治疗，阅患者肺部CT以右肺病变为主，见磨玻璃等间质性改变及渗出改变，予加用甲泼尼龙减少渗出黏连、减轻水肿。

再次送检肺泡灌洗液NGS检出「淡黄分枝杆菌」，仍考虑非结核分枝杆菌肺病，继续予原方案抗感染治疗，患者无再发热，气促缓解，复查氧合指数较前上升，但右侧胸腔引流管仍可见气泡溢出，引流液可见血性液体，予更换粗管促进引流后，复查胸片未见明显气胸。4月3日，PCR提示新冠病毒阳性，考虑院外带入，予加用奈玛特韦利托那韦抗病毒，地塞米松抗炎。期间患者出现谵妄、烦躁、打人等行为，考虑亚胺培南西司他丁不良反应，因患者肺部及氧合改善，遂于4月9日改亚胺培南西司他丁为头孢西司他丁继续联合阿奇霉素+阿米卡星抗感染，患者精神症状好转。后痰液检出CRO鲍曼不动杆菌，血常规及炎症指标未见进行性升高，且无发热等表现，考虑定植未予处理。

4月13日，患者突发意识丧失、呼之不应，半小时后意识恢复，烦躁不安，并自行拔除气管插管，予加强药物镇静、再次气管插管连接呼吸机辅助通气后未再发烦躁，急查血结果提示血常规白细胞计数较前升高，血钠略低，余未见明显异常。

患者意识障碍病因不明，考虑：① 内环境代谢紊乱：患者急查血及血气分析结果，未见明显电解质、酸碱平衡等紊乱，故低钠、低血糖、二氧化碳潴留等致意识障碍可排除；② 心源性：如阿斯综合征等可引起意识障碍，患者心电监护示心率增快，但急查床边心电图未见明显恶性心律失常，考虑心源性意识障碍可能性小；③ 脑血管意外：患者突发意识不清，约半小时后恢复，不能排除急性脑血管意外，如TIA；④ 药物相关：患者暂停镇静镇痛药物后神志逐渐转醒但仍烦躁，暂不能排除此原因。

最后考虑药物导致的精神烦躁可能性大，逐步调整药物及积极治疗后予逐渐下调呼吸机参数，无明显气促表现，监测氧合未下降，予成功拔管后改为鼻导管给氧，末梢血氧饱和度维持可，一般情况改善，于4月22日转感染科普通病房继续抗感染治疗。因头孢西司他丁药房缺药，遂改回亚胺培南西司他丁，考虑目前非结核分枝杆菌肺病强化期治疗，予加用莫西沙星（4月23日起）联合「亚胺培南西司他丁+阿奇霉素+阿米卡星方案」抗感染治疗。

后续治疗及病情转归如何？针对本案，对于非结核分枝杆菌（NTM）这类机会性致病菌，在诊治过程中有哪些启发和思考？

讲述者：郑伟

患者转至感染科治疗后，复查胸部CT提示：原右侧气胸、右侧胸壁积气较前基本吸收，双肺炎症较前吸收（图2），予拔除右侧胸腔闭式引流管。

图2 我院05.06胸部CT 双肺可见散在多发斑片状密度增浓影，部分实变，较前明显吸收；原右侧液气胸较前基本吸收。

后续治疗及病情转归：患者体温正常，无明显气促，咳嗽、咳痰较前好转，因患者为脓肿分枝杆菌感染，治疗疗程长，患者转至当地医院继续治疗。出院后随访患者无再发热，用药期间无出现明显不良反应，长期抗生素治疗耐受性良好。

讲述者：李鸿茹

非结核分枝杆菌（NTM）是一类机会性致病菌，对于免疫系统受损，或有肺部结构异常（如支气管扩张或慢性阻塞性肺病）的人群，感染的风险显著增加。该案例中的患者有慢阻肺的基础，且长期未进行规律治疗。非结核分枝杆菌肺病（NTMPD）是最常见的非结核分枝杆菌病，约占70%-80%，近年来在全球范围内的发病率显著上升，已然成为一种日益严重的公共卫生问题。

NTMPD的诊断通常较为困难，因其症状常与其他肺部感染性疾病相似，肺部影像学亦缺乏特异性表现，单纯依靠呼吸道标本培养，易造成疾病的漏诊、误诊，从而延误病情。近年来，分子生物学技术的出现为NTM的检测提供了更快速和准确的替代方案。本案例中的患者正是通过NGS检测获取病原学信息从而协助临床诊断。

但由于目前多数基层医疗工作者对NTMPD的认识不足，导致缺乏对疾病的及时判读，尽管该患者早期胸腔积液NGS已检出脓肿分枝杆菌，但因检出序列数不高，并未引起相应重视，而未采取进一步针对性治疗。

事实上，分枝杆菌胞壁相对较厚导致破壁核酸提取困难，即便在NGS中检出低序列数的NTM仍应引起关注。这也提醒我们在今后的临床工作中需提高对NTM感染的认识，特别是加强对高危人群的识别。

NTM病的治疗通常需要长期的联合抗菌治疗与密切监测，由于NTM的种类多样以及患者的个体差异，治疗通常需要采取个体化的策略。有效的治疗方案不仅依赖于药物的选择，还需要考虑患者的具体情况和健康状况。通过综合运用药物治疗和支持性治疗手段，可以更好地控制NTMPD，改善患者的预后和生活质量。定期的门诊随访可以及时评估药物不良反应与调整治疗方案，提高患者依从性与治疗疗效。

本案例中的患者既往无免疫缺陷基础，在新冠感染后接连出现耶氏肺孢子菌和非结核分枝杆菌的感染，二者都是常见于免疫低下人群的机会性感染，提示新冠病毒可能在对机体免疫产生某种影响后，增加了NTM等条件致病菌的感染机会。

目前已有越来越多的研究结果表明，新冠病毒的确会对免疫系统造成长期损害，严重的新冠病毒感染会导致免疫系统干细胞的基因表达发生持久性变化，从而影响免疫细胞的发育和功能，这种基因表达的失调可能导致免疫应答的持久性改变，进而影响机体对其他病原体的应对能力，而即使在轻度感染后，也可能导致免疫系统的长期变化，部分患者在感染后数月内仍然会出现免疫细胞数量的显著减少，以及免疫功能的下降，这种现象被称为「长期COVID」，其机制可能与免疫细胞的衰老和转变有关。但是，新冠病毒感染与NTM感染之间是否存在直接关联或相互影响的因素，仍有待进一步的研究探索。

指导老师点评

杨火保主任：

该例患者为中老年患者，慢阻肺病史，曾有新冠感染后导致细胞免疫缺陷基础，曾经出现肺孢子菌机会性感染，本次再发感染原因不明，胸部影像特征以实变为主，大多数医生经验性抗菌治疗，但当经验性治疗效果欠佳时，需要转换思路，积极寻找病原菌，该例患者从胸水中找到NTM，后续我院肺泡灌洗液也检出NTM，最终明确TNMPD，给予积极抗NTM治疗后疗效好，患者重症肺炎得以抢救成功。

重症肺炎的救治中除了呼吸及生命支持外，最为重要的一环即为目标抗病原治疗，还有必要时适当的抗炎处理，生命支持为抗病原治疗获得宝贵时间，目标抗病原治疗确保患者最终得以康复。该病例提醒临床医师积极寻找病因，对于重症肺炎不轻易放弃希望，在两者的精准配合之下，重症肺炎有望得到改善。

李鸿茹主任：

该例患者为一例常见的慢阻肺合并肺部感染性疾病患者，但病例特殊之处在于患者经过强力抗生素甚至抗真菌等覆盖ABPA等常见并发症之后仍未能改善，病情急剧进展为重症肺炎，属于疑难危重感染范畴。针对本例患者，我院内科ICU和感染科医生进行病情讨论，并抽丝剥茧，最后确定为NTM感染导致的重症肺炎，经积极抗TNM感染及生命支持，取得良好的疗效。

NTMPD临床并不多见，胸部影像有一定特殊性，但很多时候可以不典型，常被漏诊误诊，该例患者下此前身体健康，无特殊免疫缺陷病史。主要危险因素为患者新冠感染后曾不明原因出现肺孢子菌感染，提示新冠感染后出现细胞免疫缺陷可能，故再发肺部感染性病变时需要警惕机会性感染可能，然后结合病史及NGS检测结果，判断合并NTMPD，患者病情危重情况下，需当机立断，早期目标抗病原治疗，方能有助于提高患者预后。

专家介绍

杨火保

福建省立医院重症二科主任医师，硕导；福建省医学会重症医学分会秘书；福建省医师协会重症医学科医师分会常委；福建省中西医结合协会重症分会常委；福建省康复技术工程学会心肺康复分会副主任委员；中华医学会细菌感染与耐药防治分会青委。

李鸿茹

福州大学附属省立医院主任医师，医学博士；福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授，博士生导师；福建医科大学呼吸内科整合医学负责人，福建省呼吸病学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会肺癌专委会青年委员，中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员，福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项，省厅级课题16项，发表SCI论文20余篇、获发明专利3项，获福建省科技进步三等奖2项（第一、第二完成人），医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者，获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰，福建省高层次人才（C类人才），福建医科大学优秀教师。

洪东煌

福建省立医院重症医学二科 副主任医师 医学博士；中华医学会重症医学分会青年学组 委员；福建中医药学会重症医学分会 常务委员；福建省医学会重症医学分会青年委员会 副主任委员；福建省重症医学专业质控中心专委会 委员兼秘书；福建省海峡医药卫生交流协会心脏重症分会 理事；福建省医学会重症医学分会血流动力学学组 委员；中国非公立医疗机构协会体外生命支持专业委员会 委员。

郑伟

医学硕士，主治医生，2014年毕业于福建医科大学，毕业后长期从事感染性疾病专业工作。

林明锐

福州大学附属省立医院感染性疾病科医师，医学硕士。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry