一、病史简介

女性，72岁，江苏人，2025-01-04入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：反复发热伴干咳20天。

现病史：

2024-12-15 无明显诱因出现发热，Tmax 39.5℃，伴干咳，无痰，无胸痛、咯血、气促，于当地医院抗感染后症状未见好转。

2024-12-26 干咳加重，仍有高热，于丹阳市人民医院住院，查血常规WBC 4.79×10^9/L，N 60.7%，Hb 104g/L，PLT 99×10^9/L；hsCRP 54.40mg/L，PCT 0.435ng/mL。呼吸道病原学：甲乙流、肺炎支原体/衣原体、腺病毒核酸阴性；呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肺炎支原体、嗜肺军团菌IgM均阴性；血培养阴性。胸部CT：两肺少许散在病灶，炎性改变？。住院期间先后予以哌拉西林/他唑巴坦、奈诺沙星抗感染，甲泼尼龙抗炎（具体剂量疗程不详）无好转；仍反复高热干咳，Tmax 39.8℃。

2025-01-01 复查胸部CT：两肺病灶较2024-12-26稍进展，透亮度下降，2025-01-04为明确肺部病灶性质及发热病因收入中山医院感染病科。

既往史：高血压30年，否认糖尿病等。

二、入院检查（2025-01-04）

【体格检查】 

T 37.8℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 124/78mmHg。

查体：神志清，精神尚可；全身浅表淋巴结无明显肿大；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐；腹平软，全腹未及压痛、反跳痛；下肢无水肿。

【实验室检查】

血气分析（未吸氧）：PH 7.45，PCO2 29mmHg，PaO2 87mmHg（氧合指数 414）。

血常规：WBC 4.74×10^9/L，N 66.5%，L 1.0×10^9/L，Hb 94g/L，Plt 51×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 68.8mg/L，ESR 40mm/h，PCT 0.36ng/mL，SAA 62.8mg/L，FER 1462ng/mL。

生化：ALT/AST 10/15U/L，LDH 388U/L，Alb 31g/L，sCr 82μmol/L，TG 4.63mmol/L，IgE 359IU/mL。

出凝血功能：D-D 1.34mg/L。

T-SPOT.TB 抗原A/B 46/0（0/535）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA阴性；新型冠状病毒核酸阴性；呼吸道病原体核酸检测：人鼻病毒阳性（Ct值32.54），余阴性。

细胞免疫：CD4/CD8 2.3，CD4 516cells/μL，CD8 222cells/μL。

细胞因子：IL-2R >7500U/ml，IL-10 >1000pg/ml。

心脏标志物、肿瘤标志物、自身抗体、补体、免疫固定电泳均阴性。

【辅助检查】

心电图：正常。

心超：轻度肺动脉高压，未见赘生物。

肺部小结节薄层CT：两肺炎性病变，机会性感染或过敏性肺炎等可能。

腹盆增强CT：脾脏肿大伴少许陈旧灶；胆囊底部腺肌症可能；双肾小囊肿；子宫肌瘤可能。

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，既往体健，亚急性病程，主要表现为发热、干咳，胸部CT提示两肺弥漫分布淡磨玻璃影，查血红蛋白及血小板下降，CRP升高，呼六示鼻病毒阳性，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：

1.感染性

病毒性肺炎：一般会有呼吸道症状，高热、乏力、肌肉酸痛等全身症状明显，伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变，常见的呼吸道病毒为流感病毒、新冠病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等。该患者入院后完善呼六示鼻病毒阳性，淋巴细胞数下降，且抗感染治疗效果不佳，需考虑该诊断可能，但病毒性肺炎病程多数有自限性，较少超过2周，可进一步完善气管镜+灌洗及痰/balf RNA和DNA双检二代测序明确诊断。

肺孢子菌肺炎：肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的机会性感染，常见于免疫低下人群，主要表现为进行性呼吸困难、干咳、低热等，肺部影像多以两肺弥漫性渗出或弥漫性磨玻璃影为主。该患者肺部影像较为符合，常规抗感染治疗无效，但患者既往无免疫缺陷病史，可进一步完善气管镜，并进行宏基因二代测序检测，以明确病原体。

非典型肺炎：如支原体、衣原体、军团菌感染，主要表现为发热、咳嗽和呼吸急促，影像学可见小叶或节段性斑片状阴影或实变影，可并发呼吸衰竭、胸腔积液。该患者外院支原体、衣原体及嗜肺军团菌IgM均阴性，应用喹诺酮治疗后效果不佳，考虑可能性较小。

合并细菌感染：病毒性肺炎后可能会合并细菌感染，病毒性肺炎本身会导致呼吸道黏膜损伤和局部免疫功能减弱，从而为细菌的定植和侵袭提供条件。常见的继发细菌感染病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。该患者病程大于2周，炎症指标升高，需鉴别有无合并肺部细菌感染。

2.非感染性疾病

血液系统疾病：如淋巴瘤，可表现为发热、无痛性淋巴结肿大、消瘦、盗汗等,抗感染效果不佳。该患者为老年女性,入院查血小板及血红蛋白降低,可进一步完善骨髓穿刺+骨髓活检、PET-CT检查以排除。

过敏性肺炎：是免疫介导的炎性弥漫性间质性疾病，是由易感人群吸入各种抗原引起的，常见致敏原包括霉菌、动物蛋白和某些化学物质。急性期表现为发热、咳嗽和呼吸困难。慢性过敏性肺炎可表现为咳嗽逐渐加重、劳力性呼吸困难、体重减轻，可导致肺纤维化。该患者入院时IgE略升高，但嗜酸性细胞不高，且既往无药物食物过敏史，无明确可疑过敏原接触。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-01-05 予以左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染、复方磺胺甲噁唑1.44g tid po预防PJP；辅以胸腺法新增强免疫力等对症治疗。

2025-01-07 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性，细菌培养阴性。患者Tmax下降，波动于36.2-37.4℃，但出现胸闷、气短，予以低流量吸氧。

2025-01-08 随访炎症指标未见明显下降（hsCRP 67.3mg/L，ESR 31mm/h，PCT 0.55ng/mL），两系进行性下降（Hb 78g/L，Plt 40×10^9/L），支气管镜活检出血风险大，故未行。痰真菌三项*2次：阴性，停复方磺胺甲噁唑，加用丙种球蛋白调节免疫功能；送检痰mNGS（DNA+RNA）。

2025-01-08 16：00左右应用丙球期间再次出现高热，Tmax 39℃，予停用。 

2025-01-09 痰mNGS（DNA+RNA）：未确定型别的鼻病毒C型（SMRN 35）

2025-01-09 胸闷、气短加重，随访血气分析（鼻导管5L/min吸氧）：pH 7.41，PCO2 29mmHg，PaO2 105mmHg（氧合指数 256，较前下降）。复查血常规：WBC 4.11×10^9/L，N 81.3%，L 0.5×10^9/L，Hb 68g/L，Plt 28×10^9/L。考虑存在噬血细胞综合征（发热、红细胞及血小板进行性下降、脾大、高甘油三酯血症、铁蛋白升高），完善骨髓穿刺+骨髓活检及PET/CT；予以甲泼尼龙60mg qd ivgtt（后改为地塞米松15mg dq ivgtt）抗炎，同时予以美罗培南1g q8h抗细菌，异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd预防性抗结核。

2025-01-10 PET/CT：1.考虑为淋巴造血系统肿瘤累及肝脏、脾脏、双肾、子宫、双侧附件区、腹膜后淋巴结及骨髓可能，感染性病变不除外，请结合临床；两肺炎症。

2025-01-10 骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃，髓象中粒、红、巨三系增生均明显活跃，形态、比例尚可。另片中约见21%异常淋巴瘤样细胞。骨髓流式白血病、NK/T/B淋巴瘤初筛：该群细胞FSC/SSC略高。

2025-01-10 血液科会诊：考虑血管内大B细胞淋巴瘤可能性大。

2025-01-13 骨髓活检初步病理：(骨髓活组织)镜下骨髓造血组织和脂肪组织比，造血组织约占50%，造血组织轻度增生，三系细胞均可见到，HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多。出院至血液科进一步治疗。

出院后（转血液科）随访

2025-01-14 开始行ZR2方案第1周期治疗，发热、胸闷、气短逐渐好转。

2025-01-15 骨髓活检完整病理回报：B淋巴细胞数目增多，B淋巴细胞约占骨髓有核细胞的30%，增生B淋巴细胞体积中等大小，CD5呈阳性反应，CD23呈阴性反应，参考其影像学，为B淋巴细胞肿瘤性增生，倾向CD5阳性弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大，请结合临床。

2025-01-17 随访胸部CT：两肺弥漫性炎症较前好转。

2025-02-05 复查血常规：WBC 3.46×10^9/L，N 40.10%，Hb 97g/L，Plt 247×10^9/L；hsCRP 12.5mg/L，ESR 16mm/h，PCT 0.05ng/mL；行第1周期d22 ZR2方案治疗。

2025-02-13 电话随访：目前病情逐渐趋于稳定，体温平，干咳好转，气急缓解，已开始第2周期ZR2方案治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

血管内大B细胞淋巴瘤、噬血细胞综合征

诊断依据

患者老年女性，亚急性起病，主要表现为高热、干咳，淋巴细胞、血红蛋白及血小板下降，炎症标志物（CRP）升高，CRP升高，IL-10明显升高，呼六示鼻病毒阳性，胸部CT提示两肺弥漫分布淡磨玻璃影，痰mNGS检出未确定型别的鼻病毒C型（SMRN 35），予以经验性抗感染、增强免疫力、补充白蛋白及营养支持治疗后效果不佳；治疗期间随访血常规示两系（血红蛋白及血小板）进行性下降，后再发高热，Tmax 39.2℃，考虑存在噬血倾向，为明确诊断进一步完善PET/CT：淋巴造血系统肿瘤累及肝脏、脾脏、双肾、子宫双侧附件区、腹膜后淋巴结及骨髓可能；骨髓穿刺+骨髓活检：倾向CD5阳性弥漫大B细胞淋巴瘤；经血液科ZR2方案治疗后体温平，氧合改善，肺部炎症较前吸收，一般情况好转，故血管内大B细胞淋巴瘤诊断明确。

六、经验与体会

血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular Large B Cell Lymphoma, IVLBCL）是结外弥漫大B细胞淋巴瘤的一种罕见亚型，具有高度侵袭性，发病率仅约0.5/100万。IVLBCL特征是淋巴瘤细胞在小血管腔内异常增殖，尤其以毛细血管和毛细血管后微静脉多见，易侵犯神经系统、肺、骨髓、皮肤等器官，而淋巴结较少受累，且超过半数（约62%）患者累及2个及以上器官。半数以上患者有全身B症状（发热、盗汗、体重减轻），根据临床表现不同，分为3个临床亚型：经典亚型、皮肤亚型、噬血细胞综合征（HPS）相关亚型。其中，噬血细胞相关亚型多见于亚洲地区，患者常表现多器官功能衰竭、肝脾肿大和全血细胞减少，起病和临床进展非常迅速。

IVLBCL因临床罕见、临床表现高度异质性，症状体征、实验室检查及早期影像学特异性低，导致临床漏诊率及误诊率较高，同时本病具有多系统受累、病情进展迅速、致死率高等临床特征，因此早期诊断，争取治疗时机，是改善患者预后和延长生存期的关键。一项回顾性研究显示，IVLBCL 和非IVLBCL患者的临床症状和影像学表现无显著差异；而IVLBCL患者的LDH 、sIL-2R水平明显高于非IVLBCL患者，同时PLT显著降低。北京协和医院的研究表明，IL-10显著升高时，诊断 IVLBCL的敏感度和特异度分别为 80%及 100%。因此，下述实验室指标对于早期诊断IVLBCL有指导作用，包括：PLT<107X10^9/L、LDH>256IU/l、sIL-2R>2011U/ml、IL-10>95.65 pg/ml。 

本病病变早期影像学检查无特异性表现，中晚期可在影像学上表现为肿瘤占位效应，提示IVLBCL存 在血管外浸润可能，并非绝对血管内生长。肺部受累患者，肺部CT可表现为双肺多发磨玻璃影、结节影和胸腔积液等。PET/CT检查是淋巴瘤诊断和疗效评估的重要工具，在隐匿病灶的早期诊断上具有重要作用，并且在辅助病理取材中具有重要作用，但值得注意的是，PET/CT阴性时也不能排除 IVLBCL。

组织病理学是诊断IVLBCL的金标准，即小到中等血管管腔内发现大B淋巴瘤细胞。取材部位通常推荐骨髓或皮肤。需要注意的是，虽然IVLBCL骨髓受累比例高，但临床中骨穿结果阴性的现象并不少见。随机多部位皮肤活检（random skin biopsy，RSB）对临床疑似 IVLBCL患者的早期明确诊断具有重要意义，即使临床无明显皮肤病灶的情况下亦有助于诊断。肺活检是诊断IVLBCL肺部累及的最佳方法，一些异常表现不典型或不明显的病例通过随机的气管镜下TBLB或经皮肺穿刺或外科肺活检最终被诊断为IVLBCL。本例患者因HPS，血小板水平明显下降，仅完善骨髓穿刺+骨髓活检，无法进一步完善气管镜及肺穿刺，幸运的是最终骨髓活检结果有阳性提示。

回顾本例患者的诊疗过程，发热伴原因不明的干咳、低氧表现、两系降低、LDH升高以及IL-10水平显著升高为病因诊断提供重要线索。该患者虽然临床症状、实验室检查（咽拭子、痰mNGS提示鼻病毒阳性）及肺部影像学表现与病毒性肺炎相似，但病程较长大于2周，且两系进行性下降，存在噬血倾向，病毒性肺炎为自限性疾病，难以解释其全貌。对于不明原因发热伴低氧血症，尤其是肺部CT以透亮度下降为主要表现、血象下降、病情迁延不愈的患者，应将血管内大B细胞淋巴瘤作为病因的鉴别诊断之一，尽早完善PET/CT、骨髓穿刺+骨髓活检及受累部位病理，如气管镜、经皮肺穿刺等。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组, 淋巴瘤专家委员会中国临床肿瘤学会CSCO. 血管内大B细胞淋巴瘤诊治中国专家共识（2023年版）[J]. 中华血液学杂志, 2023,44(3):177-181.

[2] Zhang Y, Wang L, Sun J, et al. Serum interleukin-10 as a valuable biomarker for early diagnosis and therapeutic monitoring in intravascular large B‑cell lymphoma[J]. Clin Transl Med, 2020, 10(3): e131.

[3] Tanaka M, Miyagaki T, Okano T, Takeuchi S, Kadono T. Predictive factors and scoring system for intravascular large B-cell lymphoma among suspected cases: a single-center retrospective analysis. Int J Dermatol. 2024 Jan;63(1):79-84. 

[4]Zhu M, Chang Y, Fan H, Shi J, Zhu B, Mai X. Primary pulmonary intravascular large B-cell lymphoma misdiagnosed as pneumonia: Four case reports and a literature review. Oncol Lett. 2023 Apr 18;25(6):234. 

[5]MacGillivary ML, Purdy KS. Recommendations for an approach to random skin biopsy in the diagnosis of intravascular B-cell lymphoma[J]. J Cutan Med Surg, 2023,27(1): 44-50. 

作者：徐滔 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：伪装成肺炎的隐秘“元凶”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry