编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

范俊平，北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授。

范俊平主诊医师和病房主任一起率医疗组在医联体医院查房

「想当好主诊我觉得有两件事很重要：一是需要勇敢向前迈一步，尽可能做到独立决策；二是不能沉迷于主诊医师带给我们的满足感和成就感，需要放平心态，踏踏实实地管理好下一位患者……」

8月29日，经过多次的前期沟通，我们通过越洋电话终于采访到了正在美国学习的北京协和医院呼吸与危重症医学科主诊医师范俊平。他以朴素直率的语言，跟我们分享了他对主诊医师这一角色的理解，以及他在这一岗位上是如何不断成长的。

患者支气管镜肺活检后刚返回病房就出现严重的气短、胸痛……主诊医师在诊疗过程中发挥的作用是如何快速权衡利弊，做出关键决策

2017年4月，范俊平医生在完成严格的内科住院医师培训和为期1年的总住院医师任期后，迎来了他职业生涯的又一个关键时刻——正式进入呼吸与危重症医学科。据范医生讲，实际上自他们踏入呼吸与危重症医学科的那一刻起，医院对他们的要求已经等同于主诊医师。

「可能许多人认为我们的身份的转变似乎发生在一夜之间，但其实每一位主诊医师的能力积累，都依赖于医院和科室的制度配备，依赖于科室主任和查房教授在行政上给予的强大支持。」

「还记得2017年七八月份，当时我刚进科不久，主管了一位49岁的女患者。她之前因为右侧乳腺癌，接受了保乳手术，并接受了化疗和局部放疗，放疗那一侧很快出现了放射性肺炎，激素治疗后迅速缓解，但不久之后又出现了奇怪的低烧和气短，两侧的肺同时出现了新发的阴影。」

范俊平主诊医师（左）指导PCCM专培学员行EBUS操作

「这类患者想要迅速诊断颇具挑战，为了弄清病因，我们通过气管镜下活检来寻找病理证据，气管镜下活检是呼吸科主诊医师的众多看家本领之一。意外的是，活检后刚刚返回病房，她就出现了严重的气短、胸痛。面对这样的突发情况，内科功底让我立即拿起听诊器去听了听，活检侧呼吸音几乎没有，活检后气胸变成了最可能的诊断，我们立即联系介入科，进行了胸腔闭式引流，患者很快转危为安。」

「在病理帮助下，她最终确诊为乳腺癌放疗继发的机化性肺炎。经查阅文献才发现，罕见情况下乳腺癌放疗后会出现这种情况，并且可以出现在非放疗的一侧，发病率仅0.8%到2.9%，且多发生于放疗后2至12个月，非常具有迷惑性。正因如此，我对这个案例印象比较深刻。这位患者经过精心的治疗后很快好转，肺部阴影完全吸收，1周后就出院了。她的整个诊疗过程和预后都应该算得上是呼吸科临床医生比较理想的案例。」

「故事还没有结束，既然是一个诊断明确的罕见和疑难病例，作为主诊医师，接下来还需要完成两件事：第一，和住院医师一起整理病历写成案例；第二，长期随访。患者从出院后维持激素用量到逐渐减量，再直至减停所有激素，一直到2019年12月，确保病情再无复发，恢复良好才降低随访频率。直到现在，这位患者逢年过节还会告诉我她的近况。」

「其实这样的经典案例我们遇到过很多。我觉得主诊医师在诊疗过程中的关键作用是快速地权衡利弊，做好下一步决策。主诊医师负责制与其他非主诊医师制度的最核心的区别在于，决策的第一责任人是你还是别人，这两者有着本质上的区别，而在这一点上，主诊医师负责制保证了我们的『战斗开火权』，给了我们在压力下迅速成长的机会。」

在
病房进行呼吸机教学

呼吸与危重症医学科的主诊医师需要具备管理ICU的能力……ICU的患者尤其依赖医护团队的悉心照料，有时即使结果不理想，也能获得家属的认可

「在这几年作为主诊医师的成长经历中，我深深体会到了ICU与呼吸专科的融合。在我看来，呼吸科主诊医师需要具备一些独特的技能，除了继承大内科医生的系统性思维、临床诊断和鉴别诊断的传统能力之外，还要掌握其他的关键技能。」

「第一是前面说到的包括活检在内的气管镜操作。因为在整个医院平台中，呼吸医生经常承担重要的支持工作，气管镜技能极大地扩展了主诊医师的实践机会，对个人的专业成长至关重要；第二是管理ICU的能力。尽管我们的病房规模较小，无论主诊医师的年资如何，都按照半年一个周期进行病房管理岗位轮转，包括四个月的普通病房和两个月的呼吸ICU病房工作。在我们科，每一位主诊医师都默认需要独立领导ICU患者的管理，并确保ICU病房的正常运转。」

范俊平主诊医师和病房
主任一起率医疗组在医联体医院查房

「今年年初，我再次轮岗到呼吸ICU病房，接受了一位患肾衰多年的30岁女性，她的肺极为糟糕，很快就上了机并接受了气管切开手术，并且还需要透析。尽管我们想了各种各样的办法，但是患者始终无法摆脱呼吸机，最终因为感染离世。」

「ICU长时间治疗的患者最大难关之一就是院内感染。这些患者通常处于免疫系统功能低下的状态，一旦发生感染，经常预后不佳；肾脏、肺脏等多个器官功能的衰竭不仅增加了治疗的复杂性，也显著提高了患者的死亡风险。年轻的生命消逝，实在令人惋惜。好在家属将我们对患者的悉心照顾看在眼中，尽管结果不尽如人意，依然对我们表示了充分的认可。」

2020年在武汉抗疫一线与王京岚教
授（左）一起开展床旁气管镜检查

呼吸与危重症医学科的主诊医师经常要面对临终患者和他们的家属，除了挽救生命，也需要尽可能让所有人不留遗憾

「临床医学远非一门完美的学科，而是充满着不确定性和挑战。我觉得两个心态对于应对这些挑战很有帮助：第一是诊疗要以患者为中心，始终站在患者和家属的立场上，从科学的角度考虑问题，而不是仅仅为了自己轻松或避免风险。在这个过程中，所有医护人员通力配合，为患者和家属提供一个更有温度、更具人文关怀的医疗服务。」

「第二是尽可能不留遗憾，即使预后不好，仍然全力以赴地帮助他们度过生命的最后阶段。这样的努力与直接放弃或简单建议家属将患者带回家，对患方而言，意义和感受是截然不同的。很多疾病现阶段确实没什么有效的办法，但即使只是向前推动一点点，也是在拓宽科学的边界。因此，总结起来，对每个病例做出科学的决策，提供有温度的医疗，拓宽科学的边界，这就是我认可的从医的价值观。」

「在ICU，患者去世时有发生，即使心情沉重，但每次我都会专门安排时间与患者的主要家属沟通，详细向患者家属复盘患者诊疗的过程，解答他们的疑惑。希望让家属在回忆起失去的亲人时，能够少一些遗憾和歉疚。」

  2023年初首位成功脱机
的新冠患者家属送来了感谢的锦旗

临床科研既是挑战，也是责任……当主诊给我带来很强的满足感和成就感，但越是这样越要放平心态管理好下一位患者

「在临床工作中，我们不仅需要锤炼专业的诊疗技能，还需要培养扎实的学术研究能力。临床工作已经比较忙了，但临床科研工作既是挑战，也是责任。我自己的灵感主要还是来自临床工作本身，科研问题来自临床，科研成果指导临床。只要用心，看似平凡的案例也可以成为科研成果。」

「内科总住院医师是协和内科住院医师的精华，专科医师经常为他们担当『坚强后盾』。有一次值班的总住院跟我讨论了一个有趣的案例，这是一位25岁的年轻V型，临床以迅速进展的心源性休克为主要特点，心脏超声提示二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂后患者会出现心衰伴肺水肿表现，但奇怪的是她的CT表现为少见的右侧为主的肺水肿。」

「经过分析，考虑这是由于脱垂后的二尖瓣反流束指向右侧的肺静脉导致这一侧的压力更高而导致的 。这位患者后来经过瓣膜置换、呼吸循环支持、抗心力衰竭治疗后转危为安，我也跟总住院医师一起报道了这一案例，以分享给更多同行。」

担任主诊医
师期间在RICU病房教学

「实际上这种『惊鸿一瞥』式的有趣案例不在少数，我还去会诊过一位23岁的小伙子，他是消化道穿孔来的急诊，但是发现肺部有巨大空洞，后来确诊了肺结核合并肠结核。因为临床表现过于特别，患者又年轻，我们免费给他做了全外显子检测，发现患者果然合并了CTFR的基因突变，后来这个案例也成文报道了。」

「呼吸ICU经常收治皮肌炎合并间质性肺炎的患者，其中MDA5抗体阳性的一组病人死亡率很高，各种治疗效果都不好，上呼吸机的患者死亡率尤其高。正是基于此，我们进行了针对这组患者的队列研究，系统综述了此类患者的预后因素，研究成果被最新的顶刊综述所引用。我们还报道了首例以类似MDA5阳性皮肌炎的免疫相关副反应患者，拓宽了对这一疾病的认识。」

「作为主诊医师，每天在临床中摸爬滚打，治病、教学、研究，确实给我带来了很强的满足感和成就感，但我也时刻提醒自己，越是感觉良好，越要放平心态，认真管理好下一位患者。希望与已经的、在途的、未来的呼吸与危重症医学科主诊医师们共勉。」

获首届首都卫健系统青年榜样

专家介绍

范俊平

副主任医师，副教授；2011年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业，获医学博士学位；现任北京协和医院呼吸与危重症医学科主任助理。熟练掌握呼吸系统常见病、疑难罕见病及危重疾病的诊治；2020年2月第二批国家援鄂医疗队成员，在武汉一线负责危重症患者救治工作；2022年12月《协和呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案》第一执笔人；长期从事呼吸系统感染和危重症的相关科研工作，获2项基金支持，发表中英文论文多篇。2023年获首届“首都卫生健康系统青年榜样”称号。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry