引言

随着临床医师对肺栓塞的重视不断加强，胸闷气急后发现肺动脉充盈缺损在呼吸科已比较常见，本案例患者在外院诊断“肺栓塞”，但经规范抗凝治疗后，病情好转不明显，这种情况我们如何进行鉴别诊断。患者的CT肺动脉造影结果提示“肺动脉内充盈缺损”。围绕该结果，除考虑急性肺栓塞外，还需鉴别哪些疾病？通过本案例的诊治，以期为同道提供一些诊断思路。

患者胸闷气急，外院初始按照“肺栓塞”行抗凝治疗，症状稍有好转，但复查CTPA后仍见肺动脉内多发充盈缺损

卷宗1

基本资料：患者女性，58岁，主诉“胸闷气急2月余”于2023年8月12日入住我院呼吸与危重医学科住院部。

讲述者：钱佳丽

该名中年女性患者在2023年6月，无明显诱因下出现胸闷、气急，活动后明显，伴咳嗽、干咳为主，咳嗽剧烈时感后背部疼痛，无发热、畏寒、寒颤，也无下肢肿胀，于2023年7月17日至当地医院住院治疗，查肺CTPA提示：肺动脉主干及两侧分支管腔内多发栓子形成]，心脏彩超示[右心比左心增大，三尖瓣中少量反流，重度肺动脉高压，双下肢静脉及髂静脉示未见明显异常，NT proBNP 1683pg/ml，心肌酶、肌钙蛋白正常，诊断考虑肺栓塞、肺动脉高压，入院后予抗凝（利伐沙班片）、止咳、利尿等对症治疗，患者咳嗽症状明显好转，胸闷气急稍好转。2023年8月12日患者为进一步评估病情来我院门诊，门诊拟肺栓塞收住入院。

查既往史及个人史，该患者平素体健，否认心肺基础疾病，剖宫产术40年，甲状腺切除术20余年，子宫肌瘤切除术12年，反复有口腔溃疡，否认生殖器溃疡、皮疹、关节疼痛、自发流产、眼炎史，否认特殊用药，22岁结婚，育有1女体健，家族史无特殊。

入院后体格检查请见第2份卷宗：

卷宗2

体格检查：

T：36.5℃

R：22次/分钟

P：102次/分钟

BP：142/96mmHg

不吸氧下SPO2：98%。

神情，精神可，口唇无紫绀。

胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。

心脏听诊胸骨左缘第四肋间可及收缩期杂音。

腹软，无压痛反跳痛双下肢无水肿，无杵状指趾。

首先我们对患者病史进行总结，患者为中年女性，亚急性起病，胸闷气急咳嗽，肺栓塞抗凝治疗后有好转，根据查体情况可见，患者呼吸心率稍快，双肺呼吸音稍粗，胸骨左缘第四肋间可及收缩期杂音。患者于当地查CTPA提示肺动脉主干及两侧分支管腔内多发栓子形成，心超提示肺动脉高压。因此，入院初步诊断：肺栓塞；肺动脉高压。

入院查CTPA：肺动脉主干、左右肺动脉干及双肺各叶动脉、部分肺段动脉分支内多发片状充盈缺损，远端分支变细，部分细小分支未见。

图1.肺动脉主干、左右肺动脉干及双肺各叶动脉、部分肺段动脉分支内多发片状充盈缺损

患者经外院充分抗凝治疗后肺动脉充盈缺损未见明显好转，初步诊断为“肺动脉充盈缺损待查；肺动脉高压”。

围绕“肺动脉充盈缺损待查”进一步查因思路？应重点筛查哪些指标？是否需与肺动脉内膜肉瘤、大动脉炎、白塞病进行鉴别诊断？

讲述者：张文霞

我们首先重点筛查蛋白C、蛋白S、风湿免疫、下肢深静脉B超、肿瘤标记物，同时“肺栓塞”抗凝治疗无效，需警惕肺血管肿瘤。详见第三份卷宗：

卷宗3

实验室检查及其他检查

血检：

白细胞计数 9.8X109/L↑

血小板计数169X109/L

血红蛋白 164g/L↑

ESR 4mm/hr

ALB 18U/L，AST 41U/L↑，ALP 257U/L↑，GGT 554U/L↑

肌酐 117μmol/L↑

超敏CRP 3.8mg/L

D-二聚体 0.35μg/ml

凝血酶原时间21.1s

纤维蛋白原（FG）3.81g/L

神经元特异烯醇化酶（NSE） 61.60ng/mL↑ 

血栓指标

CK-R值5.3min

CK-K值1.7min

CK-CI(综合凝血指数）0.9

CK-G值8.1kd/sc

同型半胱氨酸 16.7μmol/L↑

狼疮抗凝物标准比值 1.38↑

术前免疫、抗核抗体、血管炎抗体、类风关抗体、磷脂综合征、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、甲状腺功能正常。

颞动脉彩超：左侧颞动脉额支内中膜增厚，动脉炎不除外；右侧颞动脉额支、枕支内中膜增厚，动脉炎不除外

双下肢深静脉、髂静脉彩超：血流通畅。

PET-CT：a.肺动脉主干及左右肺动脉干FDG代谢弥漫性增高，SUVmax=6.86，左肺上叶部分肺段动脉分支扩张伴FDG代谢增高，SUVmax=8.76，上述结合肺CTPA考虑血栓形成，需鉴别肺动脉内膜肉瘤b.右心室增大；心包少量积液

综合上述检查结果，再次对该病例进行总结：中年女性，亚急性起病，胸闷气急咳嗽，CTPA是双肺动脉多发充盈缺损，抗凝治疗好转不明显。我们以“胸闷”、“影像肺动脉充盈缺损”为切入点进行鉴别诊断，诊断要点如下：

① 肺动脉内肿瘤栓塞：患者血清肿瘤标记物升高，PET-CT见肺动脉主干及左右肺动脉干FDG代谢弥漫性增高，SUVmax=6.86，左肺上叶部分肺段动脉分支扩张伴FDG代谢增高，SUVmax=8.76肺动脉肿瘤需考虑。

② 大动脉炎：一般是多血管累及，符合以下6条标准中的3条，诊断多发性大动脉炎：发病年龄≤40岁、肢体缺血性疼痛、单侧或双侧肱动脉搏动减弱、双臂收缩压差值≥10mmHg、单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音、动脉造影示主动脉全程、其一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，并排除动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他原因。

患者查体未见上述证据，风湿指标及血沉阴性，PET检查未能提示血管炎征象及其他动脉狭窄闭塞，颞动脉彩超示动脉炎不除外，大动脉炎依据不足。

③ 白塞病（Behçet综合征）：如存在复发性口腔阿弗他溃疡(一年至少3次)且合并以下2个临床特征时，则诊断为Behçet综合征：复发性生殖器阿弗他溃疡(阿弗他溃疡或瘢痕形成)、眼部病变(包括前葡萄膜炎或后葡萄膜炎、裂隙灯检查发现玻璃体内细胞，或眼科医生观察到视网膜血管炎)、皮肤病变(包括与Behçet综合征相符的结节性红斑、假性毛囊炎、丘脓疱疹或痤疮样结节)、病态反应性试验阳性。

病态反应性的判定方法为：使用20G细针斜刺入皮肤5mm，24-48小时后出现2mm或更大的丘疹，试验部位通常取前臂。该患者虽有口腔溃疡，但无皮肤病变，无眼部症状，因此白塞病诊断依据不足。

根据患者的PET-CT结果，结合临床表现有反复口腔溃疡、血检及颞动脉彩超有左侧颞动脉额支内中膜增厚，动脉炎不除外；右侧颞动脉额支、枕支内中膜增厚，动脉炎不除外。于是我们邀请了介入科、心脏外科、风湿免疫科进行多学科会诊。

介入科老师认为，患者血管炎及大动脉肉瘤不除外，病灶位于右肺动脉主干内，目前无法行血管内活检，经皮穿刺活检出血风险极大，暂不建议；风湿免疫科老师认为，结合PET-CT及超声检查，巨细胞动脉炎不排除，建议颞动脉活检、外送HLA-B51，激素治疗；心脏外科老师认为，血管炎及动脉肉瘤不除外，激素治疗后复查，必要时外科手术。

鉴于目前检查不能排除肺动脉炎肺动脉肉瘤，且患者抗凝周期较短，肺动脉内活检风险大，我们予家属充分沟通病情后，家属选择予继续抗凝治疗加用激素，2023年8月29日出院。嘱1个月后再次入院复查。

20余天后影像学CTPA肺动脉充盈缺损仍继续进展。此时该如何选择下一步操作？介入下活检？直接手术？

讲述者：马国峰

2023年9月23日，患者因胸闷气急加重1天再次入院。入院前1天急诊查NT proBNP 2911pg/ml↑，D-二聚体、心肌酶谱正常范围。2023年9月25日复查CTPA：两肺动脉内多发充盈缺损，左肺上叶肺动脉局部结节状改变，较2023-08-29有进展，肿瘤性病变（肺动脉内膜肉瘤？）不能除外。以下影像学左右对比看，分别为2023年9月25日和2023年8月29日的影像：

图2复查CTPA

患者复查CTPA显示：左肺动脉主干内充盈缺损进展，膨胀性向近端生长改变，右肺动脉主干内充盈缺损减少，血栓局部吸收，右下肺动脉内充盈缺损增加。

思考题：患者规律抗凝、激素治疗下病情仍然进展，目前需考虑什么？下一步应该完善哪些检查？

我们迅速联系了介入科行肺动脉取栓术及活检，因为在患者已经规律抗凝、激素治疗下，病情仍进展，就需考虑“肺动脉内肿瘤”。于是在2023年9月28日，患者行肺动脉造影术+肺动脉取栓术及活检。造影显示：肺动脉主干及分支内多发充盈缺损改变，予左右肺动脉内抽吸，抽吸出暗红色组织两块，同时使用小号异物钳钳取适量组织，所获材料福尔马林固定后送病理。病理详见第四份卷宗：

卷宗4

2023年10月11日病理最终结果：

免疫组化 xsB2023-32540：

A片：CK-pan(AE1/AE3)（-）、Ki-67（20%+）、CD31（-）、CD34（-）、Desmin（+）、F8（-）、S-100（-）、ER（-）。

免疫组化 xsB2023-32540：

A片：SMA（+）、MyoD-1（-）、Myogenin（-）。

患者的（肺动脉肿物）渗出物中见梭形细胞增生伴异型，考虑肉瘤，结合部位及影像学检查，肺动脉内膜肉瘤不能除外。2023年10月13日，患者在心脏外科行体外循环下肺动脉内膜剥脱术，术中见肺动脉稍增宽，肺动脉主干可见鱼肉样肿块，质韧，表面凹凸不平，部分可见血栓形成，肿块沿肺动脉向双侧远端生长，阻塞相应肺动脉分支，近端至肺动脉瓣上方（见图3）。切除左右侧肺动脉及主干的内膜及肿块。

图3.肺动脉内膜剥脱术取出的肿物

术后病理：（肺血管）肺动脉内膜肉瘤。术后明确诊断：肺动脉内膜肉瘤；肺动脉血栓栓塞；肺动脉高压。

取栓手术后，患者完成了6周期白蛋白紫杉醇化疗，同时长期口服利伐沙班 15mg 每日一次 口服抗凝。随访患者恢复尚可，无明显胸闷气急。

我们重新回顾该患者的诊治经过：胸闷气促入院，抗凝治疗后症状及影像学均进展，而后肺动脉介入取栓下病理确诊为肺动脉肉瘤，最终行外科手术治疗+术后化疗。整个过程给予我们哪些启示？

1、肺栓塞类型除最常见的血栓栓塞以外，肿瘤栓子脱落、脂肪栓塞等也需考虑。消化系统肿瘤、乳腺癌发生PTE较常见[1]。引起肿瘤栓塞的危险因素有化疗、放疗、手术切除原发肿瘤及介入操作等[2]。如果患者经适当抗凝治疗后，肺动脉内充盈缺损改善不明显，需考虑慢性血栓形成或肿瘤等病因。

2、肺动脉肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS）是一种罕见的肺血管系统恶性肿瘤，PAS发病率低，发病年龄从2个月至86岁均有报道，但40～60岁较多见，女性多于男性临床表现无特异性，缺乏特征性影像学表现，常误诊为慢性肺动脉血栓栓塞，进展快，预后差，文献以手术切除及放化疗为主要治疗手段[3]。双侧肺动脉内膜肉瘤行肺动脉血栓内膜剥脱术生存期可达44个月[4]。

应可净主任点评

1、急性肺栓塞可表现为肺动脉内充盈缺损，但肺动脉内充盈缺损不等于急性肺栓塞，也可见于慢性血栓栓塞及其他多种疾病，因此充分抗凝治疗后临床情况及肺动脉内充盈缺损无明显改善，需考虑慢性血栓及非血栓因素；

2、肺动脉内充盈缺损的鉴别诊断需考虑病变在血管腔内or腔外？血栓or非血栓？急性or慢性？血栓栓塞or血栓形成？本例患者肺动脉内充盈缺损呈膨胀性、向心性生长PET-CT亦提示高SUV值，临床抗凝治疗效不明显，血管炎依据不充分又无法用其他原因解释，需考虑肿瘤可能性，有条件可行肺动脉内活检；

3、该患者第一次未能获得病理，选择保守治疗，我们短期一月后第二次复查CTPA中见肺动脉充盈缺损部分进展部分好转，提示肿瘤合并原位血栓形成，确实临床经单纯抗凝治疗后血栓有好转，术后病理也证实肿瘤与血栓并存；

4、对于疑难复杂肺动脉充盈缺损多学科讨论支持非常重要，明确病理及病因治疗是提高疗效的关键，PAS行肺动脉血栓内膜剥脱术可明显延长生存期。

参考文献

1.Desai NR, Palomino J, Simeone F. A 67-year-old woman with a remote history of breast cancer who presents with dyspnea and chest pain[J]. Chest, 2009, 136:1160–1163

2.Blanloeil Y, Paineau J, Vissett J, et al. Intraoperative pulmonary tumor embolism after hepatectomy for liver carcinoma[J]. Can Anaesth Soc J, 1987, 30:69–71.

3.陈文慧, 张予辉, 杨媛华. 原发性肺动脉肉瘤诊治进展[J]. 中华医学杂志, 2011,91(32):2.

4.Veysel Başar, N. Onur Ermerak, et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2023;31(3):388-397

专家介绍

应可净

医学博士，主任医师，教授，博导，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人，国家呼吸区域医疗中心主任，国家PCCM专科医师培训基地主任，中华医学会呼吸分会委员肺血管病学组委员，浙江省医学会呼吸分会主委，从医40年，成功诊断救治无数呼吸疑难危重症，主要参与多部肺血管病疑难罕见病指南及专家共识制定，获第十届中国优秀呼吸医师荣誉。

蒋汉梁

医学博士、主任医师、硕士生导师；浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科主任助理；中华医学会呼吸病学分会青年学组委员；浙江省医学会呼吸系病分会肺癌学组副组长；浙江省呼吸内镜联盟常委。长期致力于肺结节诊治、肺移植管理和肺癌综合治疗，擅长多种呼吸介入诊疗技术，尤其擅长经皮呼吸介入诊疗技术。

马国峰

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副主任医师，中华医学会呼吸分会肺栓塞及肺血管病学组青年委员，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病血管介入工作组委员，中国老年学会呼吸分会肺血管病专委会委员，中国老年学会呼吸分会青年委员会委员，浙江省医师学会呼吸分会肺血管组副组长，浙江省中西医结合学会呼吸分会青委会副主委，浙江省医学会呼吸分会肺间质和肺血管学组委员，浙江省医学会呼吸分会肺血管联盟委员。

钱佳丽

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科主治医师，浙江大学医学院临床医学博士，主持浙江省卫生厅医药卫生科技计划项目一项，参与国家自然科学基金项目一项。主攻方向：肺部恶性肿瘤，肺血管疾病，慢性阻塞性肺疾病等。

张文霞

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科主治医师，从事呼吸系统常见病、多发病及少见疑难病诊治工作。主攻方向：经皮呼吸介入，肺血管疾病，肺恶性肿瘤；主持及参与多项省市级科研项目。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry