患者男性，21岁，北京某艺术学院大三学生，主因「咳嗽、咳痰、发热5天，痰中带血1天」于2019-01-10入我科。

病历摘要

现病史 

患者5天前出现咳嗽、咳黄痰，体温最高41℃，胸痛、深呼吸时加重，伴全身酸痛、乏力、纳差。3天前出现活动后喘息。到北京某乡医院查胸片【图1】，给予「哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星」治疗。1天前出现痰中带血，喘息进行性加重，以双肺炎收入我科。

【图1】

既往史 

体健。

个人史 

发病前在哈尔滨实习（雕刻冰雕），其同学也出现呼吸道症状，无发热。

家族史 

家族无传染病和遗传病史。

入院查体 

T38.5℃，P125次/分，R33次/分，BP110/60mmHg，神清，热病面容，双肺可闻及散在湿性啰音。

辅助检查 

WBC 3.64×10^9/L、N 72.8%、L 20.6%、CRP 175mg/L、PCT 57.62ng/ml。血气分析（FiO2）21% PH 7.45、PO2 49mmHg、PCO2 29mmHg。

初步诊断

重症社区获得性肺炎，I 型呼吸衰竭。

总结病例特点

青年男性，既往体健，急性病程，起病急，发热、咳嗽、痰中带血、进行性呼吸困难，胸片提示双肺多发实变影。流感季节起病，同学均有流感样症状。

诊治经过

1、流感季节，经验治疗

患者为重症社区获得性肺炎，经验性给予莫西沙星、头孢他啶抗细菌，奥司他韦抗病毒，经鼻导管吸氧。同时完善流感分子生物学检查。

2、病情严重，转入重症

患者1月11日BP 95/45mmHg，HR 115次/分，R 33次/分，SpO2 88%，为密切治疗并加护患者病情转入监护病房，咽拭子：甲流核酸阳性(CT值 32.4)。

血气分析：(FiO2）37% PH 7.45、PO2 53mmHg、PCO2 30mmHg。

病情变化，修正诊断

重症社区获得性肺炎，重症甲型流行性感冒，脓毒血症，Ⅰ型呼吸衰竭。

3、肺部超声，评估病情

肺部超声提示左肺大面积实变影，右肺上叶实变影，下腔静脉直径1.13cm。

4、病情严重，调整治疗

1月11日给予亚胺培南、万古霉素、莫西沙星、奥司他韦抗感染。给予无创呼吸机辅助呼吸，液体复苏抗休克。

完善支气管镜检查：各管腔较多白色脓性分泌物附着管壁，不容易清除，左肺上叶开口可见少量出血。因气管镜下表现不能除外真菌感染，且结合文献提示流感患者容易合并曲霉菌感染，加用伏立康唑抗真菌。

肺泡灌洗液结果：90696×10^6/L，N 78%，L 22%；分子生物学 MP（-）、TB（-）、Influ A（+ 25.94）、Influ B（-）；抗酸染色：阴性；GM-test 0.14ng/ml、G-test 97.7pg/ml。

尿：蛋白++；心电图：窦性心动过速、左心室高电压；生化：白蛋白 42g/l、肝肾功能正常、血糖正常；BNP：正常；凝血功能：PT 15.7、APTT 36.2、D二聚体 正常；炎症因子：SIL-2R 1664U/ml、IL-6 66.9pg/ml、IL-8 79.7pg/ml、IL-10 7.51pg/ml、TNF 30.2pg/ml；痰抗酸染色、痰真菌检查、抗核抗体谱均为阴性 ；甲状腺功能及肿瘤标志物均正常；流感分型：H1N1；淋巴细胞亚群：CD4、CD8、NK细胞均正常；免疫球蛋白：IgA 正常 IgE 正常 IgG、IgM减少。

1月12日使用了赖氨匹林效果不佳给予激素治疗体温下降至正常一天再次发热。监测了万古霉素血药浓度0.9ug/ml。痰培养提示：金黄色葡萄球菌。将万古霉素改为利奈唑胺。

1月14日经过了抗细菌、真菌、流感治疗，患者仍发热，氧和无改善，且继续咯血的原因是什么？

1月15日因2次痰培养和一次肺泡灌洗液培养提示金黄色葡萄球菌。考虑检查未见非典型病原菌、真菌及其他微生物，故重点抗金黄色葡萄球菌。故继续保留利奈唑胺，将亚胺培南西司他丁钠改为哌拉西林钠他唑巴坦，停用伏立康唑及莫西沙星。

1月16日，患者体温有下降趋势，PCT由56.62ng/ml降至14.01ng/ml，CRP 由340mg/l降至120mg/l，但WBC由3.64×10^9/L升至14.8×10^9/L，胸片无明显吸收，氧合无改善。

复查胸片：提示右肺上叶实变略有吸收，左肺下叶实变范围扩大，无法明确是否存在胸腔积液和空腔样病变。

动态复查肺部超声：动态肺超声可以看到明确的看到出现胸腔积液和肺内空腔病灶。

患者体温下降、喘息好转，咯血无好转、氧和改善不佳，是流感和金葡菌感染控制不佳？出现曲霉菌感染或者肺栓塞？是否应该抗凝及抗真菌治疗？

检测流感的浓度可见流感浓度下降，提示抗流感有效。

查阅文献

从本地区文献可见流感患者容易合并金黄色葡萄球菌和曲霉菌感染，且结合患者症状及气管镜下表现，这两种病原菌的可能性不能放松。

1月17日完善超声引导下经皮肺穿刺 

患者虽然多次培养出金黄色葡萄球菌，但患者临床好转不明显，为进一步评估患者病情，1月17日复查胸部CT提示双肺多发空洞性病灶、双侧出现胸腔积液，以左肺为主。

1月18日复查复查气管镜：可见气管镜下分泌物明显减少，粘膜白斑基本消失。

1月20日超声引导下经皮肺穿刺结果示急性化脓性炎伴慢性炎及炎性坏死（PAS-）(六铵银-)（抗酸染色-）。

1月20日穿刺培养：穿刺肺组织培养提示金黄色葡萄球菌。

结合患者穿刺肺组织培养及病理结果，流感合并金黄色葡萄球菌感染诊断明确，经过抗金葡菌及流感治疗患者体温下降至正常，氧和指数改善，但患者出现血脂肪酶、淀粉酶升高，无明显腹痛症状，查腹部CT提示胰腺饱满。查阅说明书可见利奈唑胺可能会导致淀粉酶升高的可能，1月19日将利奈唑胺改为左氧氟沙星抗感染。

腹部CT：胰腺略显饱满，胰周脂肪存在，部分肠管积气和少量液平。

利奈唑胺药物说明书：

1月23日患者出现低热，最高体温37.5℃，考虑左氧氟沙星抗葡萄球菌效果不佳，1月24日将左氧氟沙星改为万古霉素抗感染治疗，1月26日复查万古霉素血药浓度16.9ng/ml。

2月1日复查胸部CT提示右肺病灶基本完全吸收，左肺病灶明显吸收。

2月1日复查肺部超声示胸腔积液较前明显减少，肺内实变影吸收，仅有数条B线。

2月3日患者出院，口服利奈唑胺继续治疗。

2月12日患者返院复查CT提示双肺病变明显吸收，仅在左肺下叶遗留少许条索影。

2月12日复查B超：空洞病变消失，B线减少，积液减少。

讨论

此患者经过积极的治疗，最终康复出院，但此患者的诊疗过程中仍然存在一些疑问。通过文献查找及复习可以回答一部分问题，有一些还需要我们以后的工作中进一步积累更多的病例思考得出结论。

1、支气管粘膜白斑产生的原因是什么？

有关流感患者出现粘膜白斑在此前《呼吸界》第26期「PCCM疑难病例讨论」中有一例流感合并金黄色葡萄球菌感染也出现此表现，尚没有文章专门对流感患者的气管镜下表现进行分析。

2、是否一定是利奈唑胺引起淀粉酶/脂肪酶升高？

从说明书上看利奈唑胺引起血淀粉酶及脂肪酶的升高比较常见，临床上需要引起重视，文献也有报道利奈唑胺引起胰腺炎的发生，停用利奈唑胺后胰腺炎好转。

3、如何及时准确的发现流感患者合并感染？重症肺炎、脓毒血症抗生素选择？

此患者早前使用万古霉素时万古霉素血药浓度低，考虑脓毒血症时患者表观分布容积增加，血液中的万古霉素下降，故抗感染效果不佳，后期因淀粉酶升高无法使用利奈唑胺，且左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌效果不佳，再次改为万古霉素后体温恢复正常，提示对于重症患者更加需要抗生素的个体化治疗，及时的检测血药浓度。

另外既往临床医生往往习惯于通过胸片和胸部CT来诊断及评估患者的病情变化，通过此患者的诊疗过程，发现肺部超声对于肺部病变有很好的分辨率，且能指导危重症患者床旁穿刺，因此希望呼吸科医生能够掌握，更好的为患者服务。

4、肺部超声对于肺部病变的分辨率如何？

胸片/肺超声/胸部CT对于肺空洞/气囊病变对比可见肺部超声和胸部CT对于肺内空洞样病变明显优于胸片，且对于胸腔积液肺部超声优于胸部CT及胸片。

胸部CT/肺超声动态改变对比提示肺部超声对于肺部病变有很好的分辨能力，明显优于胸片。

超声观察肺部主要利用肺内气血比例的变化及伪影进行观察：

总结

肺部超声可用于肺炎的诊断评估

1、肺部超声在肺气囊样/空洞样病变、胸水等明显优于胸片；

2、肺部超声可指导危重患者进行床旁穿刺；

3、肺部超声具有可重复、副作用小等优点。

流感后容易出现金葡菌感染

利用各种方法确诊病原是患者治疗成功的前提；合理利用抗生素能够减轻患者副作用和提高疗效。

感谢柏长青主任医师、苑鑫副主任医师、牛文凯副主任医师的指导，感谢刘慧莹、孟顺、王晶晶医师共同参与患者的临床救治，感谢患者的配合和患者母亲的坚持与陪伴。

患者为艺术学院的大三学生，康复后为我所画的床旁超声检查简笔画。

参考文献 

[1] 孙兵, 唐晓, 李绪言, et al. 2017—2018年冬春季重症流感病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫综合征的临床特点及预后危险因素分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(1):9-14.

[2] Johnson P C, Vaduganathan M, Phillips K M, et al. A triad of linezolid toxicity: hypoglycemia, lactic acidosis, and acute pancreatitis[J]. Proc, 2015, 28(4):466-468.

作者介绍

李逢将

解放军总医院第五医学中心呼吸与危重症医学科主治医师，医学硕士。掌握呼吸系统常见病、多发病及危重症的诊疗，擅长肺炎、慢阻肺、哮喘、间质性肺炎、药物相关性肺炎、放射性肺炎的诊治。研究方向为微生物快速检测试剂的研制。以第一作者在核心期刊发表论文3篇。北京市医学会呼吸分会介入学组委员和全军第十届呼吸专业委员会介入学组委员。

苑鑫

解放军总医院第五医学中心呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士、研究生导师。熟练掌握呼吸系统常见病和危重症的诊疗，擅长感染性疾病、哮喘、慢性阻塞性肺病等慢性气道疾病的诊治。研究方向为感染性疾病及耐药防治。以第一作者发表科研论文10余篇，其中SCI收录杂志6篇。北京市医学会呼吸分会青年委员和全军第十届呼吸专业委员会感染学组委员。

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