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导读
气管支气管异物是治疗性支气管镜较为常见的一种临床状况，部分患者因阻塞气道、危及生命而需要急诊处理。由于气道异物的类型、滞留体内的时间、位置以及合并症等情况因人而异，内镜下处理措施和难易程度也是大相径庭。此外，部分病人，因发病隐匿，呛咳误吸史不明确，在临床上也容易被误诊误治……
病例 1
中年男性，41岁；因「吸入眼镜架2小时」于长海医院急诊行支气管镜检查；
2小时前，患者因吸毒被捕，以吞食眼镜拒捕，却呛入气道（大家自行脑补一下呛入技巧，绝对属于高难度）。患者出现呛咳，警察紧急送医至长海医院急诊，遂紧急行支气管镜检查。
支气管镜检查显示，无镜片金属框架跨于气管下端、右主支气管及右中间支气管，未嵌入气道壁内，位置固定：
（隆突）
（右主支气管）
以异物钳钳夹眼镜架近端较细的金属框架，将其整体拖出，重新进镜后，未见异物残留，气管、支气管黏膜未见损伤：
（异物摘除后气道情况）
耗时不到半小时，成功摘除异物，警察同志事后吃惊地跟我们说「就这么简单？！」，随后将患者重新羁押归案，这位吸毒犯的阴谋也终究没有得逞，只是免费游了一趟医院、体验了一把局麻气管镜（您懂的……）。
急性、单纯腔内型的气道异物，其摘除往往就像警察同志所说的就这么简单，但是，还有相当一部分异物，可能就没那么简单了。
病例 2
青少年女性，12岁，国际友人；因「吸入大头针1小时」于中日医院国际部急诊收入院；
患者因把玩大头针，不小心呛入气道，遂紧急送医。由急诊直接转至呼吸介入诊疗室，行急诊全麻手术。
急诊CT提示：左主支气管至左上叶舌叶支气管内条形高密度影，左主端紧邻降主动脉。
我们先看一下摘除后的大头针长什么样：
全麻后，支气管镜进入左主支气管，见大头针尖端部位于左主远端，部分已刺入气道壁内，而大头针尾部则位于左上叶舌叶支气管开口，前后两端嵌顿于气道内。这时该如何取出？
由于图文报告系统故障，未能留取清晰图像：
以手绘示意图描述取出过程：
（大头针取出过程：以异物钳夹持大头针中部，向远端拔出刺入部分，再夹持尖端部取出）
这位小患者还是相对比较幸运的，仅一端刺入气道壁内，另一端是圆钝的，异物钳尚能先调整异物位置再取出，若不幸两端均嵌入气道壁内，那又该如何取出？切忌强行摘除，以免严重损伤气道，造成大出血，这时往往需要激光，将异物截断为两半，采用上述手绘过程分别取出。
（异物两端嵌顿的取出方法）
病例 3
中年男性，46岁；因「间断咳嗽、咳痰4年，再发1月」收入中日医院；
患者4年前间断出现咳嗽、咳黄痰，经抗感染治疗后好转，每年发作3～4次。10个月前再发，行胸部CT提示右肺门占位伴阻塞性肺炎可能。遂于外院行支气管镜检查，提示右下叶基底段开口新生物阻塞，活检病理提示慢性炎症，未见肿瘤结构。继续抗感染后好转。
1个月前，上述症状再发，以多种抗生素抗感染治疗，痰培养提示「黄曲霉」，遂转入我院。
（胸部增强CT）
我院支气管镜检查：
与外院支气管镜描述是一致的，右下叶基底段被新生物几乎完全阻塞，远端有脓性分泌物溢出，考虑外院活检小标本病理阴性，我们采用了冻取的方式获取了较大的标本，但与肿瘤组织相比，该新生物的韧性更强，冻取阻力较大，且容易出血，遂改全麻手术。
为防止操作过程中大出血，于右下叶支气管开口预置球囊，遂以冻切及APC清除新生物，进入远端：
一个片状异物静静地躺在基底段远端，「怡然自得」，以活检钳钳夹，部分破碎，而且异物被推至远端，见势不妙，更换细支气管镜（P290），以1.9mm冷冻探头整体冻取。
体外仔细端详异物，原来是一片辣椒皮！what！导致患者4年咳嗽、反复肺炎的就是一片辣椒皮？！无独有偶，接下来的一个月内，我们又连续遇到2例类似患者，均因反复肺炎就诊，支气管镜检查最终发现都是辣椒皮惹的祸。
1个月后复查支气管镜，右下叶新生物处仅见结节样小肉芽，轻度瘢痕增生：
对于同一位置反复发作的肺炎，不能仅仅反复的抗感染治疗，更不能反复叠加、升级抗生素进行抗感染治疗，而需要积极的寻因。
那些年，我们取过的异物：
大家可以想象一下，每个异物背后都是怎样的故事。
成人气管支气管异物相较于儿童是少见的，若有明确的误吸、呛咳史，其诊断是不难的，胸部CT和支气管镜检查是确诊的重要依据，后者也是摘除异物的首选手段，支气管镜的发源也是因异物而起，气道异物摘除术是人类最早开展的一项支气管镜技术，发展至今，异物摘除也由硬质支气管镜向可弯曲支气管镜转变，目前超过90%的异物是由可弯曲支气管镜取出的。
那么，气管支气管异物的诊治有没有特别需要注意的？
1、病史特点
58%的患者是没有明确误吸、呛咳史的；
症状多样，主要表现为咳嗽、呛咳、呼吸困难、咯血、发热、胸痛等症状；
延误诊治概率高，仅11%的病人在3天内就诊，超过50%的患者延误诊治1月以上；
并发症发生率高，3/4的患者合并肉芽组织增生，1/5的患者合并阻塞性肺炎，1/10的病人合并肺不张，1/10的患者合并咯血；
异物位置以右侧为主：
2、如何进行术前评估？
评估内容：异物的位置、性质、锋利程度，与气道壁的关系（完全腔内，横跨，平行，突破气道壁），与周围血管关系；
评估手段：胸部增强CT、三维CT，支气管镜检查。
3、如何摘除异物？
摘除原则：完整摘除，保护气道及周围重要脏器防止二次损伤；
摘除方法：
（异物钳）
（异物篮或圈套器）
（冷冻探头）
（硬镜异物钳）
4、并发症如何处理？
摘除异物是处理并发症的核心措施！
其中肉芽组织增生是气道异物最常见的并发症，在不影响异物取出、不影响通气及排痰的情况下，可以不处理，异物摘除后停止反复刺激，肉芽组织可以自然消退。
对于影响异物取出、影响气道通气和排痰的，可以使用激光、高频电凝、冷冻等方式进行消融治疗。
5、取出困难怎么办？
取出困难的原因：肉芽组织包埋、嵌顿气道壁内、位于气道远端、异物松脆、异物圆滑无法抓取等，此外还有少数异物锐利，且累及周围血管的情况。
应对措施
肉芽组织包埋：激光、高频电消融、冻切等方式清除肉芽组织，松动异物后再取出，必要时需分次手术；
嵌顿气道壁内：可使用激光切开，分别取出；
位于气道远端：勿盲目钳夹，防止将异物捅入更远端，可使用细支气管镜联合冻取摘除；
异物松脆：主要是蔬菜类异物，可以用盐水冲洗吸除，也可以使用冻取摘除；
异物圆滑无法抓取：如坚果类异物，可选异物篮、冻取等方式；对于含水不丰富的异物，也可利用异物周围分泌物形成冰晶黏附，从而冻取。
而对于反复内镜取出失败，出血高风险的异物，可能需要外科手术切除。
作者介绍
周国武
医学博士。中日医院呼吸中心、呼吸与危重症医学科主治医师、讲师。对肺癌的综合诊治和呼吸内镜诊疗技术的临床应用与研究具有一定的经验，兼任中国医师协会呼吸医师分会第一届青年工作委员会委员，中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年医师委员会常委委员。