近日，《中国肺癌筛查和规范化管理标准》在2023年中国呼吸与危重症医学国际论坛暨呼吸与危重症医学（英文）第一届编辑委员会成立大会上隆重发布。该《标准》已于今年6月在《中华医学杂志英文版》（Chinese Medical Journal.2023,136(14):1639-1641）正式发表，由中国肺癌防治联盟牵头起草，来自全国47家医院、研究机构的49位呼吸、肿瘤、信息和卫生经济学等领域专家共同制定；执笔专家包括大连医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科王琪教授、河南省人民医院呼吸与危重症医学科张晓菊教授、复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科杨达伟教授、第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科白莉教授，通讯专家为中国肺癌防治联盟主席、上海市呼吸医学物联网工程技术研究中心主任、上海市呼吸医学研究所所长、复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科白春学教授。该《标准》是首部以英文形式发表的针对中国人群肺癌筛查与管理的标准，必将为推动中国肺癌防控发挥重要指导作用。

在临床等各方面应用中，如何使《中国肺癌筛查和规范化管理标准》更加可行？首先与大家讲讲标准整体框架，包括这几部分：制定背景；肺癌筛查人群的选择、技术的选择；AI辅助的肺癌筛查和质量控制；肺癌筛查和管理的标准化。

一、制定背景

目前，肺癌发病率、死亡率高，在中国，肺癌总的5年生存率只有19.7%，和目前国际上一些生存率达到50-60%的国家相比还有很大差距，面对这样的严峻形势，我们需要从筛查做起、探寻适合中国的肺癌筛查标准，否则将面对「错切」、延误等对生命造成威胁的情景。

目前肺癌不仅生存率需要提高、早诊率更需要提高，而筛查是发现早期肺癌和癌前病变的一个重要方法，使用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可以降低20%的死亡率；USPSTF目前建议50-80岁有20包烟史，且目前吸烟或在过去15年内戒烟的成年人每年使用LDCT进行肺癌筛查。

1999年，中国肺癌5年生存率低至8%，增加肺癌筛查力度后，截至2019年仍低于20年前美国（20%）和日本（21%）的统计数据。中国人群中吸烟及二手烟比例更高；环境中空气污染更大、肺癌发病率平均年龄更低，因此需要探寻适合中国的肺癌筛查标准。

我国肺癌筛查做得还非常有限，特别是在偏远农村地区，应充分考虑当地的情况，目前，中国肺癌高危人群有哪些？什么样的人应作为筛查对象？如何在没有症状或体征的健康人群中发现肺癌患者或是潜在的肺癌发生者？

二、肺癌筛查人群

鉴于上述的情况、借鉴很多国内外指南共识后，我们提出这些为中国肺癌高危人群：

年龄在40岁及以上的成年人，具有以下任何危险因素：

-有吸烟史，吸烟指数为 400（或20包年），目前吸烟或在过去15年内戒烟；

-有环境或职业接触致癌物的历史，例如，接触石棉、铍、铀、氡等；

-存在慢性阻塞性肺病（COPD）、弥漫性肺纤维化或肺结核（TB）史；

-恶性肿瘤史或肺癌家族史，尤其是一级亲属。还应评估其他因素，如被动吸烟和接触食用油烟和空气污染。

具体到制定标准所借鉴的研究，据复旦大学附属中山医院统计，2014年至2019年共有16400例肺结节患者接受了手术治疗，其中9980例（60.8%）早期肺癌经病理诊断确认，6年间，患者的平均年龄从63岁降至50岁，据估计，如果对早期肺癌进行治愈性手术，10年生存率将提高到90%。

三、肺癌筛查技术的选择

那么，把人群进行了界定后，肺癌筛查该选择哪些技术手段呢？没有单一的方法可以满足所有要求，肺癌有中央型、周围型、有不同的组织学特点，需要根据要筛选的个体和技术的可及性做出合理选择，目前肺癌筛查手段包括痰细胞学检查、影像学、支气管镜检查、生物标志物，这些手段各有优劣。

1、痰细胞学检查

优势：方便、经济、方便病人的方法，让患者「留一口痰」非常方便，也具有较高的特异性。

劣势：标本收集和处理不当；粘液和染色涂片背景干扰。

它主要问题是灵敏度太低，大范围检测存在局限，不适合作为主要筛查手段。

2、影像学是肺癌筛查首选方法

影像学可以发现肺内病灶，无论是中央型肺癌还是周围型肺癌都能做出判断，优势是方便，劣势是对于早期发现而言，它的灵敏度也需要进一步提高。2021年，吴一龙教授团队在「胸部肿瘤杂志」上发表文章指出，当肿瘤一毫米时，外周血中已经有1000个以上的循环肿瘤细胞，可以和影像学相互结合。

X光无法体现肺部支气管结构和边缘关系；LDCT优于CT，NLST研究表明LDCT组相比于CT组，患者死亡率明显下降；如果我们再借助人工智能对薄层CT进行深度挖掘，可以获得肺部结节的位置、形状、边缘、密度、血管等具体信息，以便为鉴别诊断提供帮助，指导临床治疗，进一步提高筛查的准确性。

整体来看，LDCT被推荐为高危人群肺癌筛查的可靠的基本方法，因为低剂量CT和普通剂量CT能够达到相同的检测效果，但是辐射更低。

3、PET-CT

它主要用于肺癌的诊断、分期和治疗评估；但价格昂贵，不作为「筛查首选」手段，用PET-CT筛查肺癌，相当于「用高射炮打蚊子」，其「性价比」无法和低剂量CT相比。

但如果我们确定肺癌已经发生，PET-CT对诊断、分期和治疗评估方面有相当高的临床价值，能够为预防和个性化治疗提供指导。对于CT上发现的一些可疑的肺部外周病变，PET-CT可以协助进行鉴别诊断，避免不必要的侵入性检查或手术，然而，对于直径<8毫米的肺癌结节，PET-CT的阳性检出率并不高。

4、支气管镜

现在，无创支气管镜在临床广泛应用，但不建议用于常规筛查，可以应用于中央型鳞状细胞癌高风险人群但筛查，如长期重度吸烟者，尤其是反复血痰和影像学结果阴性的人，对于外周型肺癌，它的检测能力不足。

目前发展中的自体荧光支气管镜（AFB），具有高敏感性和特异性，还具有预测性，可以进行个性化治疗；联合应用纤维共聚焦荧光显微镜（FCFM）称为「光学活检」，能够产生支气管和支气管壁上皮下网状组织的清晰图像，也可以帮助我们早期发现肺癌。

5、生物标志物

新型标记物的探索和联合应用标记物得到了越来越多的关注，希望提高筛查能力。目前生物标志物一般只对晚期肺癌的检测有效，I期肺癌的阳性率常常低于10%。常用生物标志物包括前胃泌素释放肽（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag），需要联合应用。

6、肿瘤相关的自身抗体（TAAbs）

除新型标记物之外，TAAbs对于肺癌筛查是非常重要的，它的灵敏度相对好一些，肺部肿瘤可以引发宿主的免疫反应，并引起针对肿瘤抗原的抗体。目前的免疫学技术已经测试了100多个TAAbs，其中7个TAABs（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGE A1、SOX2和GBU4-5）的组合敏感性和特异性分别为61%和90%。

可见抗体检测前景较好，所以我们也将抗体检测写进了肺癌筛查标准中，而且，不同的TAABa组合选择会导致不同的检测结果，特异性从61%到94.3%不等，表明需要进一步研究以开发和验证适合中国人群的优化组合。

7、循环肿瘤细胞（CTC）

CTC作为液体活检的重要内容，是指从原发性肿瘤脱落进入到血液中的完整肿瘤细胞，其检测敏感性和特异性分别为80.2%和88.2%，其中I期非小细胞肺癌（NSCLC）的敏感性为67.2%，但CTC面临的主要问题仍然是检测灵敏度不足，因为外周血数以亿计，而CTC数量稀少，对检测技术的要求非常高。

8、循环染色体异常细胞（CACs）

这是外周血中具有肿瘤特异性染色体位点的细胞，含有与原发肿瘤类似的基因异常的CACs存在于从I到IV分期的NSCLC患者中，CACs的数量与疾病复发和生存率相关。

其他循环成分，包括自身抗体（AAbs）、补体片段（C4d）、循环微RNA（miRNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、DNA甲基化、血液蛋白分析等，也可用于液体活检。

通过以上检测，包括痰细胞学、支气管镜、影像、液体活检等等进行筛查，我们会得到非常多的数据，从单一模态到多模态，再到不同成分，以及如何从中确定有效成分等问题，均需要AI辅助。

四、AI辅助的肺癌筛查和质量控制

要充分利用医院信息系统的数据，开发一个能够协助医生进行临床决策的系统，临床医生也要和人工智能结合，通过人工智能把临床信息、不同数据进行有效处理，并确保有效的质量控制、整体数据的安全，以达到符合国家标准的同质化的诊断和治疗水平。

其中对临床信息是有要求的，根据中国和亚洲的共识指南要求临床信息应包括：1、吸烟史、肿瘤家族史、职业粉尘接触史、COPD史等，即前文所提的危险因素；2、CT图像：以DICOM格式保存的1毫米的薄层CT，便于AI深入挖掘，有助于实现肺部结节评估的同质化水平。

对数据处理方面，该系统应能与其他系统交换数据或共享信息包括：1、从电子病历（EMR）、实验室信息管理系统（LIS）、放射学信息系统（RIS）等平台自动提取患者的临床信息，包括结构化和非结构化数据；2、智能收集不同场合的临床信息，如使用门诊服务、住院和手术；3、识别医疗记录并与术语标准如ICD-10-CM进行映射。

五、肺癌筛查和管理的标准化

在这一部分中，提高参与度是肺癌筛查和患者管理的基础。患者可能因为焦虑而在短时间内频繁复查，或因为疏忽而不听从医生的建议，实际一旦发现肺部结节，应安排定期复查，避免延误诊断和过度治疗。通过「评估和临床判断」将医生和医院之间水平参差不齐的医疗模式升级为以同质化水平为特征的现代流水线模式，达到国家甚至国际标准。

鉴别诊断也是临床医生所面临的重要问题，需要进行结核、真菌感染和肿瘤生物标志物的检测；对于可通过支气管镜获得肺部结节活检标本的病例，应根据医院的经验，选择以下几种非手术活检方式：1、支气管镜联合经支气管肺活检（TBLB）；2、CT引导下的经皮经胸肺活检（PTLB），并适当告知患者转移等相关风险；3、电磁导航支气管镜（ENB）；4、周边超声联合中央支气管内超声（EBUS）支气管镜进行病理组织和淋巴结活检。

对于可以排除结核和真菌感染，但不能排除细菌感染，且有抗生素适应症的患者，应考虑口服抗生素治疗1周，3-6个月后复查肺部结节的CT图像（DICOM格式的1mm薄层），并通过AI分析准确比较其变化。

临床判断时，初步评估中不能排除肺癌的病例应邀请有经验的专家，避免过度治疗和延误诊断；直径约10毫米或更小的肺部结节的病例使用人工智能对HRCT进一步分析和深入挖掘；不能排除肿瘤、也不适合做活检的病例进行个性化的CAC测试；对于不能排除转移性肺肿瘤导致的多发性肺结节，或肺结节直径大于8毫米，或需要个性化术前管理的病例考虑PET-CT；有些肺部小结节患者无法通过活检或上述任何一种检查进行诊断，但又高度怀疑是肺癌的病例，必须进行手术活检。

小结

1、肺癌筛查的人群确定：40岁及以上的成年人，有以下任何一个风险因素：吸烟指数³400（或20包年），目前吸烟或在过去15年内已戒烟。环境或职业性接触致癌物。存在慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化，或有结核病史。有恶性肿瘤史或肺癌家族史，尤其是一级亲属。还应评估其他因素，如被动吸烟，以及接触食用油烟和空气污染。

2、肺癌筛查技术以及筛查意义：

3、对肺癌、肺结节，特别是要对肺部结节进行科学管理：

在中国，肺癌是男性和女性恶性肿瘤相关死亡的首要原因，其总体5年生存率仅为19.7%；加强二级预防和促进肺癌筛查是提高肺癌生存率的有效手段；「标准」根据中国的本地情况重新定义肺癌高危人群；理想的肺癌筛查技术应该方便、易于使用、价格低廉、具有高灵敏度和特异性、适于普通人群并具有个性化可行性。

利用MIoT的三大基本功能，即全面感知、可靠传输、智能处理，特别是应用人工智能分析，可实现广泛的肺癌筛查和整个病程精准管理。基于MIoT的筛查既可帮助医生对高危人群肺部结节检测达同质化水平，还可以促进健康教育，鼓励患者参与筛查，并为精准管理提供帮助，避免早期肺癌的延误诊断和过度治疗。

希望更多单位、专家来深入研究权威共识指南，特别是基于中国本土的研究，将专业知识融入医生工作流程，并充分利用医院信息系统数据，开发能辅助医生临床决策的系统，保证有效质量控制，达到符合国家标准的同质化诊断和治疗水平，最终促进中国肺癌的早发现、早诊断、早治疗。

参考文献

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专家简介

王琪

大连医科大学附属第二医院副院长/呼吸内科二级教授/博士生导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家/享受国务院特殊津贴专家；辽宁省特聘教授/辽宁省教学名师/辽宁省名医；辽宁省医学会内科分会候任主任委员/辽宁省医师协会呼吸分会会长/辽宁省医学会呼吸分会副主任委员/大连市医学会呼吸分会主任委员；中华医学会内科分会委员/中国医师协会呼吸分会委员/中华医学会呼吸分会肺癌学组委员；The clinical respiratory journal 副主编/中华结核与呼吸杂志等杂志编委；主持国家863计划项目、国家自然科学基金重大科研仪器项目、重点项目等课题；获辽宁省科技进步一等奖及教育部、中华医学会二三等奖；在Lancet子刊、 Journal of Thoracic Oncology等杂志发表文章多篇。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢王琪教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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