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编前语
今天是世界无烟日，今年的主题是「烟草与肺脏健康」。在以往的采访中，我们发现即使是呼吸专业医生，对电子烟的相关问题和危害也是知之甚少，或者有诸多困惑。这篇文章纵观全球、有理有据，对电子烟使用现状、危害和问题、如何监管等多个方面，进行了权威全面的剖析，特此转发分享。
图源：www.who.int
吸烟有害健康。
烟丝燃烧产生的焦油、尼古丁和一氧化碳等众多有害物质会大大增加人们罹患疾病（如心血管疾病和癌症）的风险（图1）。
【图1】吸烟产生的化学物质可以引发心血管疾病。（图源：参考文献1）
据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年约有800万人死于吸烟引起的疾病，约100万人死于二手烟危害（图2）。这些烟草引发的死亡病例中超过80%来自于中低收入国家 [2]。
【图2】吸烟及二手烟引发的死亡人数统计。（图源：参考文献2）
与此一致的是，全球烟民超80%也来自中低收入国家（图3）[3]。
【图3】2015年全球烟民分布。（图源：参考文献3）
中国控烟还有巨大的提升空间
为降低吸烟对人体的危害，WHO于2003年制定了《烟草控制框架公约》（WHO Framework Convention on Tobacco Control，WHO FCTC）。该公约指出，「预防烟草烟雾危害最有效的办法是通过立法实现公共场所全面无烟。」截止到2016年，全球已有55个国家和地区通过国家层面立法控烟，覆盖人口超过15亿（图4）[3]。
【图4】截止2016年，已有55个国家（地区）立法控烟。（图源：参考文献3）
从全球来看，15岁以上人群烟民比例已从2007年的23.5%下降至2015年的20.7%（图5）[3]。
【图5】2007-2015全球烟民比例明显下降。（图源：参考文献3）
不过，中国烟民的比例明显高于全球水平。
据统计，中国2015年的烟民比例为26.3%，预计到2025年降低到24.3%（图6）[4]。而按照WHO的计划，中国烟民比例在2025年应降至19.1%。
据中国疾控中心的数据，截至2018年底，国内已有19个城市实施了公共场所控制吸烟的法律法规，覆盖人口已接近20% [5]。以上海为例，2017年3月，《上海市公共场所控制吸烟条例》修正案正式实施，自此上海市室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具内全面禁烟，被称为「天花板下，再无烟火」。
考虑到全国近300个地级市的规模，可以说，控烟工作在中国还有很大的提升空间。
【图6】中国控烟成效以及远期目标。（图源：参考文献4）
电子烟成为控烟新挑战
传统香烟的危害主要来自烟草烟雾中的焦油、一氧化碳、重金属等有毒有害物质，而香烟成瘾主要是因为尼古丁。为了「趋利避害」，电子烟应运而生。
那么，电子烟到底是什么呢？
电子烟主要由烟油（含尼古丁、香精、溶剂丙二醇等）、加热系统、电源和过滤嘴四部分组成，通过加热雾化产生具有特定气味的气溶胶供烟民使用。广义上的电子烟是指电子尼古丁递送系统（Electronic Nicotine Delivery System，ENDS），包括电子烟、水烟筒、水烟笔等多种形式，而狭义的电子烟单指外形与卷烟相似的便携式电子烟（E-Cigarette）（图7）。电子烟往往外形设计精美，且由于没有燃烧烟丝的过程，商家常以「去焦油，身体无负担」、「无一氧化碳」、「无重金属」、「替代真烟」等营销口号吸引消费者，尤其是年轻群体购买。
【图7】市面上形式多样的电子烟。（图源：FDA）
据 WHO 统计，当今世界上的电子烟品牌已超过460个，市场规模达30亿美元。由于政府控烟力度加大但电子烟可以在禁烟区使用，欧洲约1%的人使用电子烟；美国烟民使用电子烟的比例达3% [6]。
【图8】美国中学生电子烟民比例。（图源：参考文献11）
值得注意的是，青少年往往觉得吸电子烟「吞云吐雾」酷炫时髦，正成为电子烟消费的主力军。近年来美国中学生使用电子烟的比例显著上升，2018年，电子烟已经成为美国高中生烟草类产品的第二选择 [7]（图8，9）。
【图9】2018年美国高中生烟草类产品选择比例图。（图源：参考文献7）
一些评论认为，电子烟中不含传统香烟中的有害物质，对健康的危害不大，也有助于戒烟。事实真的如此吗？
没有证据表明电子烟有利于戒烟
2019年2月，伦敦玛丽女王大学教授 Dunja Przulj 团队在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表文章称，相比于尼古丁替代疗法（尼古丁贴剂、口胶剂、喷鼻剂、吸入剂等），电子烟能更好地帮助烟民戒烟 [8]。
该研究一经公布，立刻引起广泛讨论：
威斯康星大学医学与公共卫生学院教授 James H. Stein 和 Claudia E. Korcarz表达了对电子烟成瘾的忧虑，因为在 Dunja Przulj 团队的试验中，电子烟组80%的戒烟成功者在试验结束后继续使用电子烟，且该组有25%的参与者成为电子烟和传统香烟双重使用者 [9]。
美国西北大学法学院教授 Mark A. Gottlieb 更关注电子烟中尼古丁的含量。他表示，电子烟生产商应该按照FDA的要求进行设计（降低尼古丁含量），产品定位应该是治疗尼古丁成瘾，而非娱乐消遣 [9]。
不同于市场上的戒烟药物（如伐尼克兰），迄今仍然没有充足的证据表明电子烟可以作为戒烟的手段，电子烟用于戒烟也尚未得到FDA批准。
电子烟同样对健康有害
那么，电子烟到底对健康有没有危害？
答案是肯定的。电子烟中的尼古丁对青少年的大脑发育有严重的负面影响，可造成尼古丁成瘾、精神紊乱、注意力不集中和学习能力下降等后果。同时，电子烟使用还可能会促成青少年对其他烟草类产品、酒精、毒品等上瘾 [10]。NEJM 总编辑、哈佛大学医学院教授 Jeffrey M. Drazen 担心含尼古丁的芳香型电子烟会吸引更多的青少年使用，并催生新一代电子烟民。鉴于尼古丁成瘾可能引发的健康问题和社会问题，Drazen 建议 FDA 禁止芳香型尼古丁产品向电子烟生产厂商销售 [10]。
另外，电子烟雾化产生的气溶胶中所含的丙二醇、芳香剂（例如二乙酰）、致癌化学分子和毒性物质（例如苯）以及超微颗粒（有甲醛成分）等对人体健康均有潜在威胁 [6, 11]。
电子烟产品质量也参差不齐，其中的电池、加热装置也存在因操作不当或存放不当发生爆炸的危险。2018年5月，美国佛罗里达一男子使用电子烟时发生烟体爆炸，爆炸碎片射入该男子头部，致其死亡。迄今，全球已发生多起电子烟爆炸事故，轻则造成面部、颈部烧伤，重则造成死亡。
电子烟也需要监管
电子烟是否需要监管？
鉴于电子烟的危害，WHO建议各国制定相关政策对电子烟类产品进行管理。
2016年，FDA将电子烟纳入烟草类产品管理清单，管理范围包括电子烟及其主要零部件的生产、进口、包装、标识、广告、促销和批发零售等，并严禁向18岁以下青少年兜售电子烟。美国卫生总署也建议成年人采取行动降低青少年受到的电子烟危害（图10）。
【图10】成年人应保护青少年免受电子烟危害。（图源：参考文献11）
WHO在2014年的一项调查显示，全球仅有59个国家对含尼古丁类电子烟产品进行了监管，其中22个国家将其列为烟草类产品，14个国家将其列为消费品类产品，12个国家将其列为治疗类产品，13个国家禁止销售含尼古丁类电子烟，30个国家禁止室内公共场所使用电子烟，29个国家对电子烟的购买年龄进行了限制（表1）[6]。
【表1】2014年全球电子烟类产品监管形势 [6]。
我国是电子烟的发明国和生产大国，但我国对电子烟的监管仍处于空白期。2018年8月，国家市场监督管理总局、国家烟草专卖局发布《关于禁止向未成年人出售电子烟的通告》。该通告称，「目前我国还没有正式颁布电子烟的国家标准，市场上在售的各类电子烟产品，在原材料选择、添加剂使用、工艺设计、质量控制等方面随意性较强，电子烟产品质量参差不齐，部分产品可能存在烟油泄露、劣质电池、不安全成分添加等质量安全隐患」，并禁止各类市场主体向未成年人销售电子烟 [12]。目前，杭州、深圳等城市已将禁烟范围扩大到电子烟。
总之，从传统卷烟到电子烟，烟草烟雾对人体的危害并没有彻底消失，控制烟草仍将是一场持久战。
Take-home message：吸烟有害健康，电子烟同样没有好处。当我们可以选择时，请选择远离烟草，包括电子烟。
主要参考文献
[1] World No Tobacco Day 2018: Tobacco breaks hearts – choose health, not tobacco. Geneva: World Health Organization; 2018 (WHO/NMH/PND/18.4). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
[2] World No Tobacco Day 2019: DON’T LET TOBACCO TAKE YOUR BREATH AWAY–choose health, not tobacco. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/NMH/PND/2019.3). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
[3] WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
[4] www.who.int. WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2015. ISBN 978 92 4 156492 2
[5] 中国疾控中心http://www.chinacdc.cn/mtbd_8067/201904/t20190408_200862.html
[6] www.who.int/fctc/publications. FCTC/COP/6/10
[7] https://www.cdc.gov/tobacco/infographics/youth/index.htm#youth-tobacco
[8] Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med 2019; 380:629-37
[9] E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy for Smoking Cessation. N Engl J Med 380;20 nejm.org May 16, 2019. DOI: 10.1056/NEJMc1903758
[10] Drazen JM, Morrissey S, Campion EW. The dangerous flavors of e-cigarettes. N Engl J Med 2019;380:679-80.
[11]https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/knowtherisks.html#risks
[12]http://www.tobacco.gov.cn/html/27/2701/270101/86870430_n.html
作者介绍
计永胜
中国农业大学博士，美国威斯康星医学院癌症中心博士后，现就职于安徽医科大学基础医学院病原生物学系，参与或主持省级以上课题5项，发表SCI论文10余篇。