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青年男性近一年来间断咳嗽咳痰，细菌？真菌？支原体？还是曾患过的结核复发了？患者从事污水处理工作，难道是过敏性肺炎？

调整抗生素、转院、完善辅助检查等一系列措施后，患者的左肺炎症有所好转，但肺部弥漫性病变较前变化不大……双肺弥漫性病变是因何出现的？左肺炎症与肺部弥漫性病变又有何关系？是否还需进一步完善检查及治疗方向？

刘某某，男，29岁，汉族，未婚，职员，河北省邢台市人。间断咳嗽、咳痰1年，加重伴气短2天于2018-01-19 10:00入院。

现病史 

患者缘于1年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白痰，量不多，不易咳出，无发热、胸闷等不适，曾就诊于我院，查胸部CT示：两肺弥漫性病变，建议患者住院治疗，患者未住院，且未予特殊治疗。此后上述症状间断发作，自服对症止咳化痰药物治疗（具体不详）可稍好转。2天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，痰量不多，为黄白色，伴气短，无发热、胸痛、胸闷等不适，就诊于当地医院，查胸部CT示：左肺肺炎及双肺弥漫性病变，现为求进一步治疗入院。

既往史 

既往肺结核病史2年余，自诉已治愈；否认高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症病史；否认肝炎等传染病史；否认消化性溃疡病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史 

生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无禽类接触史，无烟酒不良嗜好，无性病冶游史。污水处理工作。

婚育史 

未婚。

家族史 

父母体健。家族中无其他遗传病、传染病及类似疾病。

查体 

T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/72mmHg

神清语利，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查 

胸部CT （2018-1-16，当地医院）：左肺肺炎及两肺弥漫性病变（未见报告单）。

血常规（2018-1-19 我院门诊）：WBC 8.8*10^9/L，N% 65.75%。

血气分析（2018-1-19，入院）：PH 7.43，PCO2 35mmHg，PO2 72mmHg，Na+ 138mmol/L，K+ 3.8mmol/L（未吸氧）。

胸部CT（2017-7-31 我院门诊）：两肺野弥漫磨玻璃影，性质待定；两肺上叶陈旧性病变。（如下图）

胸部CT（2018-1-18 我院门诊）：两肺野弥漫磨玻璃影，较前变化不明显；新增左肺下叶基底段片状密度增高影，建议治疗后复查；两肺上叶陈旧性病变：

初步诊断

1、左肺肺炎

2、双肺弥漫性病变

3、陈旧性肺结核

讨论

1、病原菌：细菌？真菌？支原体？结核？

2、双肺弥漫性病变原因：过敏？间质？

3、追问患者病史及工作、生活环境

治疗：注射用头孢孟多酯钠抗感染；溴己新化痰；脾多肽调节免疫力；吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化。

 入院后 

血常规：WBC 9.1×10^9/L，N 69.66%，HGB 176g/L，PLT 243×10^9/L；

尿常规、便常规、凝血常规、术前四项、生化全项、结核分枝杆菌抗体、呼吸道病原体抗体、过敏原：均未见异常；

PCT＜0.1ng/mL，CRP 46.8mg/L，血沉 44mm/h；

自身抗体、ANCA、风湿四项：抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：弱阳性，余阴性；

G试验、GM试验：均阴性；

痰细菌、真菌、结核菌涂片（2018-1-20、2018-1-21）：均阴性；

2018-01-22行支气管镜检查：示两侧支气管粘膜充血明显，可见少量白色分泌物，充分吸引；于左下叶生理盐水20ml灌洗2次，回吸收均约10余ml；左上叶、左下叶刷检，刷片共6张。（气管镜报告如下图）。

细菌、结核菌、真菌涂片：均阴性。

灌洗液培养：无真菌、细菌生长（2018-01-24）。

支气管镜病理检查如下

目前病原菌：铜绿假单胞菌？？？

2018-1-23，调整为左氧氟沙星联合头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染治疗。

请免疫风湿科会诊（2018-1-22）：建议送检临检免疫自身抗体、抗CCP、AKA等检查。

上述结果回报：均阴性

复查血常规（HGB 178g/L）、CRP、PCT、ESR等均无异常，较前无明显变化。

复查胸部CT（2018-1-29），对比原片如下图：

1、两肺野弥漫病变较前未见明显变化，两肺上叶陈旧病变同前

2、左肺下叶片状密度增高影较前范围增大，密度增高

3、纵膈内多发淋巴结，大者位于气管隆突下，短径约1.1cm，较前未见明显变化；余基本同前。

胸外科会诊：考虑患者双肺弥漫性病变，可行胸腔镜下肺活检术或就诊于上级医院。

向患者及家属交待病情，建议患者穿刺活检明确诊断。

患者及家属考虑后决定自动出院，择期于北京进一步就诊。

于北京协和医院查相关检查，如下图：

后给予强的松50mg 3月余。

复查胸部CT（2018-07-12）：

左肺炎症较前好转，但肺部弥漫性病变较前变化不大。

病例特点

1、青年男性；慢性病程，急性加重；

2、间断咳嗽、咳痰、气短为主要症状；

3、既往肺结核病史2年余，自诉已治愈；从事污水处理工作；

4、查体未见明显异常；

5、辅助检查：血常规白细胞不高、血红蛋白多次查均为170多g/L；血气分析（多次未吸氧状态）：PO2 70多mmHg；血沉最高44mm/h，经治疗后可降至正常；PCT、CRP等感染相关指标均不高；病毒系列、术前四项等均阴性；于我院查自身抗体、ANCA均阴性，抗CCP抗体曾出现阳性，后复查为阴性，就诊于北京协和医院后查ANCA-IgG型 1:10为阳性、抗CCP抗体强阳性、自身抗体阴性；胸部CT提示两肺弥漫磨玻璃病变，左肺肺炎；于北京协和医院行CT引导下经皮肺穿刺术活检病理结果示：肺组织慢性炎，间质纤维组织显著增生，伴较多炎细胞浸润，可见上皮样肉芽肿伴多核巨细胞反应，未见明确坏死，PAS、抗酸、弱抗酸、六胺银染色均阴性，免疫组化CD34（血管+）、Bcl-2（散在+）、SMA（灶+）、CD68（+）、Desmin（-）。经激素治疗3月余后，左肺炎症较前好转，但肺部弥漫性病变较前变化不大。

思考

1、患者左肺炎症与肺部弥漫性病变关系？

2、患者肺部弥漫性病变原因？

3、诊断：过敏性肺炎能否成立？免疫风湿色彩的间质性肺疾病？还需进一步完善检查及治疗方向？

作者介绍

武思羽

医学硕士，河北医科大学第二医院呼吸内三科，主治医师，北京健康促进会中青年专家委员会胸部疾病精准活检分委会第一届委员，河北省医师协会睡眠专业医师分会第一届呼吸学组委员。

孟爱宏

河北医科大学第二医院呼吸与危重症三科主任，医学博士/主任医师/教授/博士生导师。中华医学会呼吸病学分会青年委员、中国医师协会对外交流委员会委员、中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务理事/委员、中国慢阻肺联盟委员等。