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导语
肺曲霉病是临床上较为常见的真菌感染，它一旦累及气道，引起侵袭性支气管曲霉病（ITBA），其危险性不亚于阻塞性支气管毛霉病——哪些病人易合并ITBA？ITBA镜下表现如何？ITBA怎样治疗？这例上海长海医院「教科书级」的支气管镜操作相关大咯血的救治过程和相关思考将为大家解惑。
病例回顾
青年男性，25岁；因「反复发热3月、面色苍白1周，双下肢出血点2日」收入长海医院；
经外周血及骨髓穿刺活检，诊断为「急性髓细胞白血病」，予化疗，化疗后出现发热、白细胞降低，并逐渐出现咳嗽、咳痰，伴痰中带血，胸部CT提示双肺散在片状高密度影，以右下肺明显，考虑真菌感染可能，痰培养提示熏烟色曲霉，先后以两性霉素及伏立康唑抗真菌治疗，复查胸部CT提示双肺片状影好转，右中下肺不均匀实变影，右下叶支气管及分支狭窄。
为进一步明确病原学、并清理右下叶支气管腔内阻塞物以改善右下叶通气和引流，行支气管镜检查：
支气管镜检查提示：右中间支气管至右下叶支气管腔内大量坏死组织阻塞管腔，遂以活检钳钳夹清理，并以冷冻探头冻切清理
（冻切）
（清理出来的坏死组织）
冻切后患者突然咳嗽明显，伴大量鲜红色血液从口鼻涌出……
以下为教科书级的大咯血抢救过程
（1、体位改变）调整患者为右侧卧位，支气管镜尝试再次进入气道，因咯血量大（5分钟1500ml）无法进入（由于该操作为冻切，气管镜和冷冻探头须同时拔出体外，因此需要提醒的是，一旦大咯血，谨慎退镜！），（2、增加氧合）遂提高吸氧浓度，轻轻拍背，鼓励患者咳嗽，尝试于气管镜引导下气管插管，但患者咯血量大，呼吸困难明显伴烦躁，无法平卧，换面罩吸氧，并以简易呼吸器辅助呼吸
咯血10分钟后患者出现窒息，口唇紫绀伴意识丧失，清除口鼻腔内大量血凝块后，（3、建立人工气道）于间接喉镜引导下气管插管成功
遂成功再次插入支气管镜，（4、通畅气道、改善通气）吸除气管内血液及血凝块，可见大量新鲜血液自右中间支气管涌出，（5、局部药物灌注止血）于该处注入凝血酶及肾上腺素，并用支气管镜清除左主支气管内血液后，（6、肺隔离）将气管插管置入左主支气管腔内，球囊充气后出血无法进入左主，左肺行单肺通气，并于（7、静脉药物止血）静脉输注垂体后叶素、血凝酶等止血药物，并输液维持血容量。
半小时后，患者咯血量减少，总出血量大于3000ml，血压无法维持，急查血常规Hb 3g/L，患者心率及呼吸停止，双侧瞳孔放大，（8、维持循环系统）遂立即行心肺复苏，并输血，80分钟后，患者心跳及自主呼吸恢复，右侧支气管咯血再次加重，反复行支气管镜吸引、调整气管插管位置、气囊填塞等仍无法控制出血，遂转（9、急诊手术）胸外科行开胸探查术
术中可见右下叶支气管膜部撕裂，右中间支气管远端及右下叶支气管被曲霉侵蚀，组织坏死明显，遂行右中叶、右下叶切除术。
出血停止！！！
（手术切除标本）
支气管镜取物为坏死的支气管结构，HE染色见支气管黏膜彻底坏死，透明软骨变性、坏死，坏死组织中可见大量曲霉菌丝及孢子（下图左）。切除的右中下肺组织内见积血（下图右）。右中间段支气管周围组织大量坏死和曲霉侵犯。
（术后病理）
该例患者的成功救治得益于规范的救治流程、丰富的介入经验以及默契的多学科配合，从最终手术病理可以看出曲霉的侵袭力极强，可破坏支气管壁全层结构以及管壁周围组织。
然而，IDSA2016版侵袭性肺曲霉病（IPA）指南，强烈推荐（中等证据等级）对于没有手术禁忌症的患者均应进行支气管镜检查，BAL是诊断IPA的主要手段之一，而对于外周结节型的IPA或BALF回收量较少的情况，还应进行TBLB。而大约7%的IPA患者会合并侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA），因此，呼吸介入医生应了解ITBA的特征，并高度警惕潜在的严重风险。
1、哪些病人易合并ITBA？
中性粒细胞减少
血液系统恶性肿瘤
实体器官移植（尤其是肺）或造血干细胞移植
长期使用激素
需要注意的是，与中性粒细胞正常的患者不同，合并中性粒细胞减少患者，曲霉感染往往会累及血管壁！
而有意思的是，使用集落刺激因子快速恢复中性粒细胞数量，是引起IPA肺部严重并发症的危险因素，其中大咯血是其致死的主要原因。
2、ITBA镜下表现如何？
长海医院黄怡教授团队根据支气管镜下表现将侵袭性气管支气管曲霉病分为四大类型：
I型-浅表渗出型：粘膜表面炎性渗出，充血水肿，局限于粘膜和粘膜下层的浅表溃疡，轻度伪膜形成、未造成明显的气道阻塞或深部浸润。
II型-全层累及型：病灶累及支气管基层，常合并大而深的溃疡，广泛的组织坏死累及软骨并导致正常气道结构破坏。
III型-气道梗阻型：因广泛的伪膜、息肉样肉芽组织或坏死组织形成，造成气道闭塞或狭窄程度超过50%以上，但未累及气道全层。
IV型-混合型：同时存在≥2种以上特征的病灶。
3、ITBA的治疗？
口服或静脉使用抗真菌药物；
镜下局部治疗：高频电消融治疗、冷冻治疗、机械性清创、腔内保留灌注两性霉素B等。但需注意防治可能发生操作相关大出血等严重并发症：全麻气管插管、硬镜、预置封堵球囊、多学科协作等。