前言

经过一年半的努力，《成人经鼻高流量湿化氧疗专家共识》终于发布，这是中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组、中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会组织的众多专家集体工作的结晶。

不久前，在中华医学会呼吸病学分会第五届全国呼吸危重症论坛上，共识编写人员之一、解放军总医院解立新教授对此共识进行了解读，重点讲解了经鼻高流量湿化氧疗的生理学机制和临床应用推荐，《呼吸界》特此整理分享。

共识详情可见：中华结核和呼吸杂志. 2019; 42(2):83-91

2014年开始，经鼻高流量湿化氧疗在中国大陆开始广泛应用，短短5年不到，HFNC的临床疗效得到临床医生的广泛认可。

但它与传统氧疗、无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）及有创正压通气（Invasive positive pressure ventilation，IPPV）比较，临床应该如何定位？如何规范运用？现在国内外都没有一个针对成人的专家共识！所以，有必要通过一定的临床证据去指导大家规范应用。

临床证据

证据等级标准为：[1]

Ⅰ级：高质量的随机对照临床研究（RCT）、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析

Ⅱ级：有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲法、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究

Ⅲ级：病例报道、专家意见

一直以来，「经鼻高流量湿化氧疗」都没有一个规范的定义，经过十几次专家的讨论，我们第一次得出以下定义

经鼻高流量湿化氧疗是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31℃～37℃）和湿度的高流量（8～70 L/min）吸入气体的治疗方式；

该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路；

结合国际通用命名习惯，本共识统一采用「经鼻高流量湿化氧疗」进行表述，英文简称为HFNC。

HFNC设备结构特点及作用原理

按其结构特点，HFNC可分为三大组成部分：

1）气体的空氧混合部分：其作用是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合。氧浓度调控有两种方法，一种是通过浮标式氧气流量计调节氧气流量实现对氧浓度的控制，该方法无法预设氧浓度，只能通过调节氧气流量产生实际的吸入氧浓度；一种是微型比例阀和超声氧浓度传感器实现对氧浓度的控制，可以预设吸入氧浓度

2）气体的加温湿化部分：其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化

3）气体的输送部分：其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。高流量湿化氧疗仪与患者连接部分分为储氧式鼻塞，储氧式鼻塞的尖端呈斜面型的出口，质地柔软，用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部

HFNC生理学机制到底是什么样的？[2]

1、PEEP样作用

实际上，因为高流量湿化氧疗要维持一定的流量，可以从8L达到80L，它就能够在一定时期内产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，上图是女性与男性的比较，发现压力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，女性似乎更为有效。

2、生理死腔冲刷效应 [3]

HFNC能够明显减少上呼吸道死腔重复呼吸气体：

上鼻腔的气体得到了明显稀释

思考一下，为何HFNC对部分二氧化碳高碳酸血症有效？除了它能够促进痰液排出以外，主要是把上呼吸道死腔的气体进行了置换，降低了二氧化碳分压。这也是它非常明显的作用。

3、维持纤毛清除功能 [4]

无创通气的优势很明显，但它的劣势是不能维持很稳定的恒温恒湿，而这正是HFNC的目标。正常情况下，下呼吸道的相对湿度达到100%、温度为37℃能够维持纤毛的清除功能，这项研究就非常明确——用同位素标记以后，通过高流量湿化氧疗以后，下呼吸道的同位素标记明显减少。

研究也证明了，用恒温恒湿的高流量氧疗，治疗后的不同时间（图上为1～6小时），下呼吸道黏膜的清除能力得到了明显改善，在下呼吸道的沉积的比例也明显降低。

由此可见，HFNC与NPPV虽然在装置和机理上有相似之处，但它们的目标和定位不同，凡事有优点也有局限性，看看两者的异同点：

HFNC临床适应证及禁忌证到底是什么？

目前这个国际上也没有这方面的规范，这是我们第一次经过专家的多次讨论定出来的适应症和禁忌症：

详细内容已经发表在《中华结核与呼吸杂志》上了，经过专家们的充分努力，规范了HFNC的临床适应证及禁忌证后，对临床应用有很大的促进作用，但它毕竟是个专家共识，很多还没有循证医学基础，也希望大家一起努力收集一些新证据以做共识的下一步修改，甚至将其上升到指南的水平。

HFNC临床应用

急性呼吸衰竭经鼻高流量湿化氧疗应用时机：

这是一个比较很简单的流程图，由于各个医院水平高低不同，我们希望大家熟练掌握，但不要滥用，也希望大家对这个流程图提出建议，为下一步的修订做出基础。

拔管后经鼻高流量湿化氧疗应用时机：

ICU再插管低风险标准：年龄＜65岁，APACH II<12，体重指数<30kg/㎡，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症≤1个，没有心衰/中到重度慢阻肺//长期机械通气等问题；ICU再插管高风险标准（至少符合以下一条）: 年龄＞65岁，心衰，APACH II＞12，体重指数＞30 kg/㎡，咳痰无力或分泌物多，至少有一次SBT失败，合并症≤1，有创机械通气>7天。

HFNC临床应用推荐

1、重症肺炎/ARDS [5]

社区获得性肺炎患者是选择高流量氧疗，还是标准氧疗？还是无创通气？这里有一项研究：

高流量湿化氧疗组 

氧气通过加热湿化装置（MR850，Fisher and Paykel Healthcare）通过大孔径HFNO持续吸氧（ 50L/min）保证FiO2：1.0，维持SpO2 ≥92%，治疗时间至少2天，然后转为标准氧疗。

标准氧疗组 

应用非重复呼吸面罩持续吸氧（≥10L/min），维持SpO2 ≥92%，直到病人恢复或病情恶化气管插管。

无创通气（NIV）治疗组 

应用ICU呼吸机进行面罩给氧治疗，应用无创通气模式下的压力支持治疗，保证呼出气VT：7～10ml/kg，调整FiO2和PEEP：2～10cmH2O，以维持SpO2≥92%，每天至少持续8小时，连续应用2天，如果患者在氧疗期间RR>25次/分或SpO2<92%，应立即转为NIV治疗至少1小时以上。

结果让人很震撼：与标准氧疗和NIV比较，高流量湿化氧疗可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患者90天的病死率。

还有另一项研究，以一年为期，观察了高流量湿化氧疗在ARDS患者中的应用：[6]

推荐意见

• 重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg）可考虑应用HFNC（证据等级Ⅱ）

• 成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（<4分）或APACHE Ⅱ评分（<12分），以及HFNC后6 h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级Ⅱ）

• HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为200～300 mmHg）的一线治疗手段（证据等级Ⅱ）

• 对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为150～200 mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级Ⅱ）

• PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级Ⅲ）

• 预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPS Ⅱ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级Ⅲ）

2、免疫抑制继发ARF [7]

这里有一项去年年底发表在JAMA上的研究：

病人：过去5年应用激素（>3个月，或>0.5 mg/kg/d），其他免疫抑制剂；实体脏器移植；实体肿瘤化疗；

入组：年龄≥18岁，PaO2＜60mmHg或SpO2＜90%（FiO2：21%）或呼吸频率＞30/min或有呼吸窘迫，吸入氧流量≥6L/min（标准比较宽）

结论：在免疫功能受损的急性肾功能衰竭危重患者中，和标准氧疗相比，高流量氧疗并未显著降低28天的病死率。

推荐意见

• HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性Ⅰ型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（证据等级Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）

3、撤机 [8]

ICU再插管低风险标准（同时符合）：年龄＜65岁，急性生理和慢性健康状况评分II（APACHE Ⅱ）<12分，体重指数<30 kg/㎡，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症≤1个，没有心力衰竭、中到重度慢阻肺及长期机械通气等问题。

结论：在低再插管风险的拔管患者中，高流量氧疗与常规氧气治疗相比，降低了72小时内再插管的风险。

推荐意见 [6]

• 对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症），HFNC与传统氧疗比较不能降低再插管率（证据等级Ⅱ）

• 有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率（证据等级Ⅲ）

4、外科术后 [9]

这个结果是比较可信的：

结论：心胸外科术后合并有呼吸衰竭风险的患者，应用高流量HFNO氧疗，与BiPAP比较疗效基本相当，没有增加治疗失败的风险。

推荐意见

• 外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求（证据等级Ⅰ），减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级Ⅱ）

• 但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级Ⅱ）

5、II型呼衰

推荐意见

• 对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级Ⅱ）

• 对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血症；或55mmHg<PaO2≤60 mmHg，伴有肺动脉高压、肺心病临床表现或红细胞压积>0.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级Ⅱ）

HFNC参数设置是共识中非常精彩的部分，在临床上，我们该如何操作？

I型呼吸衰竭 

气体流量（Flow）初始设置30～40（L/min）；根据患者脉氧饱和度（SpO2）滴定FiO2维持SpO2在92%～96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高吸入氧浓度最高至100%，提高气体流量；温度：31℃～37℃；观察患者舒适性及耐受度，并且依据患者痰液粘稠度及需求湿度结合患者使用体验适当调节。

II型呼吸衰竭 

气体流量（Flow）初始设置20～30（L/min），根据患者耐受性、依从性调节，如患者二氧化碳潴留明显，流量设置可考虑在45～55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；根据患者脉氧饱和度（SpO2）滴定吸氧浓度（FiO2）维持SpO2在88%～92%，结合血气分析动态调整；温度：31℃～37℃；观察患者舒适性及耐受度，并且依据患者痰液粘稠度及需求湿度结合患者使用体验适当调节。

HFNC的撤离标准也很重要

原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量<20L/min，且FiO2<0.3。（这也是我们根据经验制定的，大家可以作为参考）

问题与展望

HFNC作为新的呼吸支持技术在临床得到广泛应用，对轻中度低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果，在临床应用中如何规范合理使用、明确其适应范围？尚需要进一步的临床研究。

另外HFNC设备还有待于进一步提高和完善，是否需要将其技术整合到有创和无创呼吸机中？尚需要进一步论证和临床认可。

期待本共识能够对临床医务人员正确选择临床适应证，明确其临床价值和局限性，规范应用，为挽救患者生命、促进其尽早康复起到积极的作用。

参与编写人员

共识编写人员（排名不分先后）

解放军总医院：解立新，徐建桥，闫鹏，胡兴硕，温若瑄，肖坤，谷红俊

中日友好医院：詹庆元，夏金根

首都医科大学附属北京朝阳医院：孙兵

北京大学第三医院：周庆涛

海军军医大学附属长海医院：董宇超

上海交通大学附属瑞金医院：刘嘉琳

中南大学湘雅医院：潘频华

中南大学湘雅二院：罗红

陆军军医大学附属新桥医院：李琦

空军军医大学附属西京医院：宋立强

新疆医科大学第一附属医院：徐思成

重庆医科大学第二附属医院：王导新

志谢：陈荣昌教授、梁宗安教授、中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会全体成员对专家共识提出的宝贵意见。

参考文献

[1] Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72

[2] Australian Critical Care (2007) 20, 126—131

[3] J Appl Physiol 118: 1525–1532, 2015

[4] Chron Respir Dis. 2008;5(2):81-6

[5] N Engl J Med 2015;372:2185-96.

[6] Respir Care 2015;60(2):162–169.

[7] JAMA. 2018;320(20):2099-2107.

[8] JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61

[9] JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2331-9

专家介绍

解立新

解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科科主任，主任医师、教授，博士研究生导师，医学博士，中华医学会呼吸病分会全国委员、危重症学组组长，中国呼吸医师协会危重症工作委员会副主任委员；中国抗感染协会（IDSC）常务理事兼副秘书长，中国药学会临床药物评价专业委员会常委兼秘书等。