编前语

这位男性患者还算年轻，发热、咳嗽等临床症状也是呼吸医生常见的，但入院后情况就变得不太妙，进而迅速恶化入住ICU……住院期间，每天的病情都出乎预料又耐人寻味，治疗方法是如何斟酌的？感染28天病死率达50%的「夺命菌株」是啥？这例患者的肝部病变和糖尿病为何使诊治更加复杂了？

内容来自同济大学附属东方医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」，现场病例分析可戳文末视频观看。

病史简介

谢某某，男性，42岁。

主诉 

发热、咳嗽、脓痰2天。

现病史：

2018年6月21日患者无明显诱因出现畏寒、发热（体温未测），同时出现咳嗽、咯少量黄色脓痰，无咽痛、腹泻、头痛等伴随症状。次日，患者高热不退，全身乏力，遂急诊我院，测体温40℃，胸部CT提示两肺多发感染灶，遂收治入院。

胸部CT（6.22入院当天）

00:05

很有特点，是双肺多发结节影，分布以靠近胸膜下居多，有些结节中心还有一点暗区。

腹部CT（6.22入院当天）

同时在肝脏上发现了低密度影

既往史 

高血压病史2年，未治疗，具体血压不详；糖尿病病史2年，间断口服降糖药（具体不详），血糖情况不详；脂肪肝病史多年；吸烟史20包年；长期大量饮酒史（每天饮酒量超过半斤）。

入院查体 

T：39.7℃，P：109次/分，R：36次/分，BP：159/105mmHg，BMI：27.04。

神志清，精神软，查体配合，口唇无紫绀，双瞳等大同圆，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部略膨隆，软、无压痛反跳痛，肝区叩击痛，肠鸣音稀。脊柱四肢无畸形和红肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查（6.22入院当天）

血常规：WBC:13.1×10^9/L，N:93.4%，L:1.5%，CRP:290.8mg/L，PLT 129×10^9/L，Hb 115g/L;

动脉血气：pH:7.46，PaCO2:27mmHg，PaO2:75mmHg，BE:-2.8mg/l，乳酸:1.5mmol/L（吸氧2L/min）

肝功能：ALT:13U/L，AST:15U/L，LDH:391U/L，GLU:36.64mmol/L，ALB:31.8g/L，总胆红素:27.2umol/L，直接胆红素:1umol/L

肾功能：BUN：5.59mmol/L，Cr：59mmol/L

电解质：K:4.10mmol/L，Na:133.8mmol/L，Cl:95.7mmol/L

凝血五项：D二聚体:22.58mg/L，余指标正常

PCT：2-10ng/ml

糖化血红蛋白：12%

尿常规：尿葡萄糖:阳性(4+);尿酮体:阳性(3+);尿比重:1.04

总结病例特点

1、中年男性，急性起病

2、主诉：发热、咳嗽、脓痰2天

3、查体：高热、气促、脉速、肝区叩击痛

4、辅助检查：血象、CRP、PCT显著升高，PaO2/FiO2=258；静脉血糖、糖化血红蛋白显著升高；影像学见双肺散在多发小结节病灶，肝脏直径约5厘米低密度影

5、既往高血压、糖尿病、脂肪肝病史

6、长期大量烟、酒，从事建筑行业，居住在工地旁的集装箱，环境阴暗潮湿

7、SOFA评分=4分

迅速作出初步诊断

1、SEPSIS

2、血源播散性肺脓肿

3、急性肝脓肿

4、糖尿病，糖尿病高渗，糖尿病酮症 

5、高血压病Ⅱ期

6、电解质紊乱（低钠、低氯血症）

7、低氧血症

初始经验性抗菌素我们给了什么？

治疗（普通病房）

1、大量补液：12hr入量7369ml，出量5580ml（尿量1280ml，其余为汗液）

2、抗感染：亚胺培南1.0g q6h +左氧氟沙星0.5g qd

3、血糖：胰岛素泵持续泵入，测血糖Q1H

4、退热：吲哚美辛纳肛，持续物理降温

5、床边心脏彩超：未见明显瓣膜赘生物

床边腹部彩超：肝脏见5厘米左右病灶，脓肿？肿瘤？

辅助检查（6月23日，入院第二天，情况变得不太妙）

生命体征：T：38~41℃，HR：110~120次/分，R：35~45次/分，BP 90~130/60~75mmHg

血常规：WBC:8×10^9/L，N:88.7%，L:6.5%，CRP:336.8mg/L，PLT:72×10^9/L,Hb:91g/L

动脉血气：pH:7.44，PaCO2:27mmHg，PaO2:56mmHg，BE:-3.6mg/l，乳酸:2.3mmol/L（吸氧5L/min）

肝功能：ALT:26U/L，AST:17U/L，LDH:418U/L，GLU:38.86mmol/L，ALB:18.4g/L，总胆红素:27.2umol/L，直接胆红素:1umol/L

肾功能：BUN：4.9mmol/L，Cr：59mmol/L

电解质：K:3.5mmol/L，Na:141.2mmol/L，Cl:110.8mmol/L

BNP: 178pg/ml

PCT: 2-10ng/ml

血清GM: 0.38

胃液隐血：阳性

凝血功能：PT 18.9’,APTT 42.9’,D-dimmer 7mg/L

尿常规：尿葡萄糖:阳性(4+);尿酮体:阳性(3+);尿比重:1.036

床边胸片：

相比入院时已经不是很乐观，又做了CT，双肺多发病灶变为大片结节影，而且出现纵膈淋巴结肿大！

CT胸部（6.23入院第二天）

SOFA评分=6分，立即转ICU治疗

进入ICU后，抗生素和治疗就做了些调整：

亚胺培南：1.0 q6h；万古霉素：1.0 q8h；替加环素：首剂200mg，100mg q12h；甲强龙：40mg qd；高流量湿化治疗仪维持氧合……

（当时病原学结果还没出来，我们很纠结，于是也覆盖上了阳性菌）

6月24日，入院第三天：乳酸稍有好转，胆红素出现异常

生命体征：T：39~41℃，HR：90~110次/分，R：22~45次/分，BP：140/80mmHg

血常规：WBC:10.8×10^9/L，N:92.7%，L:6.5%，CRP:280mg/L，PLT:108×10^9/L，Hb:91g/L

动脉血气：pH:7.44，PaCO2:29.2mmHg，PaO2:123mmHg，BE:-3.1mg/l，乳酸:1.4mmol/L（FiO2 50%）

肝功能：ALT:22U/L，AST:13U/L，LDH:418U/L，GLU:14.63mmol/L，ALB:25.9g/L，总胆红素:51.2umol/L，直接胆红素:14.3umol/L

肾功能：BUN：7.72mmol/L，Cr：61mmol/L

电解质：K:3.6mmol/L，Na:143mmol/L，Cl:108mmol/L

BNP：185g/ml

PCT：2-10ng/ml

胃液隐血：阳性

凝血功能：PT 16.6’,APTT 46.7’,D-dimmer 3.45mg/L

SOFA评分：5分

血培养：3瓶报阳，涂片提示革兰阴性杆菌

这时的治疗方案：亚胺培南+万古霉素+替加环素；甲强龙：40mg；血浆、白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。

6月25日，入院第四天：得知是肺炎克雷伯菌，发现肺部的情况仍然在进展！

抗菌素方案是否需要调整？

生命体征：T：39~40℃，HR：110次/分，R：28~41次/分，BP：140~170/60~90mmHg

血常规：WBC:12.1×10^9/L，N:84.9%，L:7.6%，CRP:300mg/L，PLT:87×10^9/L，Hb:105g/L

动脉血气：pH:7.46，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:110mmHg，BE:3.2mg/l，乳酸:1.9mmol/L（FiO2 55%）

肝功能：ALT:32U/L，AST:32U/L，LDH:575U/L，GLU:9.92mmol/L，ALB:24.3g/L，总胆红素:41.9umol/L，直接胆红素:8.2umol/L

肾功能：BUN：12.65mmol/L，Cr：55.1mmol/L

电解质：K:4.2mmol/L，Na:140mmol/L，Cl:102mmol/L

BNP: 185g/ml

PCT: 2-10ng/ml

胃液隐血：阳性

凝血功能：PT 13.2’,APTT 33.2’,D-dimmer 23.26mg/L

SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。

6月26日，入院第五天：体温貌似有好转

生命体征：T:37.9~39℃，HR:90~100次/分，R:20~35次/分，BP:140~150/60~90mmHg

血常规：WBC:8.4×10^9/L，N:74%，CRP:216mg/L，PLT:81×10^9/L,Hb:110g/L

动脉血气：pH:7.48，PaCO2:35.2mmHg，PaO2:77mmHg，BE:3.2mg/l，乳酸:1.8mmol/L（FiO2 60%）

肝功能：ALT:28U/L，AST:27U/L，LDH:1032U/L，GLU:6.9mmol/L，ALB:25.7g/L，总胆红素:89.6umol/L，直接胆红素:37.9umol/L

肾功能：BUN：11.54mmol/L，Cr：56.4mmol/L

电解质：K:3.1mmol/L，Na:136mmol/L，Cl:102mmol/L

痰真菌和细菌培养：均未见细菌和真菌生长

凝血功能：PT 14’,APTT 33.6’,D-dimmer 4.02mg/L

CT出现空洞：

SOFA评分：7分

抗感染（依然没敢调整抗生素）：亚胺培南+万古霉素+替加环素；甲强龙：40mg；血浆、白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。

胸部影像出现新月形空洞、晕征，会不会有真菌感染可能？

6月27日，入院第六天：看似也在好转

生命体征：T:37.1~37.9℃，HR:90~110次/分，R:22~45次/分，BP:140/80mmHg

血常规：WBC:8.8×10^9/L，N:81.7%，L:6.5%，CRP:224mg/L，PLT:72×10^9/L，Hb:108g/L

动脉血气：pH:7.51，PaCO2:35.4mmHg，PaO2:107mmHg，BE:5.3mg/l，乳酸:1.5mmol/L（FiO2 60%）

肝功能：ALT:26U/L，AST:16U/L，LDH:753U/L，GLU:14.63mmol/L，ALB:25.9g/L，总胆红素:79.2umol/L，直接胆红素:23.9umol/L

电解质：K:3.9mmol/L，Na:135mmol/L，Cl:95mmol/L

PCT: 2-10ng/ml

胃液隐血：阳性

合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长

SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。

6月28日，入院第七天：体温仍在波动，但精神状况等各方面整体好转，每天都在抽血培养，这天终于转阴

生命体征：T:37.1~38.9℃，HR:90~110次/分，R:22~45次/分，BP:140/80mmHg

血常规：WBC:10.3×10^9/L，N:85%，CRP:114mg/L，PLT:76×10^9/L，Hb:109g/L

动脉血气：pH:7.51，PaCO2:39.4mmHg，PaO2:87.5mmHg，BE:8.0mg/l，乳酸:1.5mmol/L（FiO2 50%）

肝功能：ALT:21U/L，AST:12U/L，LDH:767U/L，GLU:4.63mmol/L，ALB:25.3g/L，总胆红素:62umol/L，直接胆红素:9umol/L

电解质：K:3.7mmol/L，Na:135mmol/L，Cl:93mmol/L

血培养转阴，痰培养无菌生长

胃液隐血：阴性

GM：0.63

胸部CT：空洞变大变多，坏死非常明显。

SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前。

6月29日，入院第八天：要不要抗真菌治疗？

生命体征：T:37.7~38.9℃，HR:80~100次/分，R:14~25次/分，BP:140/80mmHg

血常规：WBC:14.3×10^9/L，N:89%，CRP:115mg/L，PLT:93×10^9/L,Hb:113g/L

动脉血气：pH:7.49，PaCO2:42.5mmHg，PaO2:100mmHg，BE:8.7mg/l，乳酸:1.3mmol/L（FiO2 50%）

肝功能：ALT:23U/L，AST:19U/L，LDH:827U/L，GLU:7.63mmol/L，ALB:24.8g/L，总胆红素:72.3umol/L，直接胆红素:20.0umol/L

电解质：K:3.4mmol/L，Na:133mmol/L，Cl:91mmol/L

PCT：0.5-2ng/L

合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长

GM：0.7

SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前

这时糖皮质激素已经停掉了，纠结究竟要不要抗真菌治疗？

6月30日，入院第九天：痰培养无菌生长

生命体征：T:37.5~38.6℃，HR:80~95次/分，R:14~25次/分，BP:140/80mmHg

血常规：WBC:13.3×10^9/L，N:90%，CRP:159mg/L，PLT:114×10^9/L,Hb:105g/L

动脉血气：pH:7.534，PaCO2:40.4mmHg，PaO2:90.7mmHg，BE:10.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO2 50%）

肝功能：ALT:23U/L，AST:19U/L，LDH:846U/L，GLU:7.63mmol/L，ALB:31.3g/L，总胆红素:72.3umol/L，直接胆红素:20.0umol/L

电解质：K:3.4mmol/L，Na:133mmol/L，Cl:91mmol/L

合格痰标本涂片镜检未见任何细菌和真菌，痰培养无菌生长。

GM：0.7

SOFA评分：7分，抗感染和支持治疗同前

仍然纠结要不要抗真菌治疗？

7月1日，入院第十天：看起来在好转

生命体征：T:37.3~38.7℃，HR:80~98次/分，R:14~25次/分，BP:130/80mmHg

血常规：WBC:15.4×10^9/L，N:89%，CRP:81.5mg/L，PLT:163×10^9/L,Hb:104g/L

动脉血气：pH:7.49，PaCO2:36.4mmHg，PaO2:107mmHg，BE:4.2mg/l，乳酸:0.8mmol/L（FiO2 50%）

肝功能：ALT:22U/L，AST:22U/L，LDH:950U/L，GLU:6.77mmol/L，ALB:26.1g/L，总胆红素:58.3umol/L，直接胆红素:13.1umol/L

电解质：K:4.3mmol/L，Na:133mmol/L，Cl:95mmol/L

凝血：PT 15.8’,APTT 35.3’,D-dimmer 3.91’

PCT:<0.5ng/L

SOFA评分：6分

抗感染：亚胺培南+万古霉素+替加环素；白蛋白及肠内营养支持；持续冰毯物理降温；持续胰岛素泵控制血糖。

感染指标好转，为何患者在继续发热？

这是病人住院10天内的体温单：出现相对缓脉，担心会不会有药热的可能？

7月2日，入院第十一天；血痰，当天咯血量约150ml

生命体征：T:37.2~38.4℃，HR:76~90次/分，R:20~25次/分，BP:120/80mmHg

血常规：WBC:17.9×10^9/L，N:86%，CRP:88.9mg/L，PLT:375×10^9/L,Hb:104g/L

动脉血气：pH:7.54，PaCO2:32.3mmHg，PaO2:111mmHg，BE:5.1mg/l，乳酸:1.2mmol/L（FiO2 40%）

肝功能：ALT:22U/L，AST:14U/L，LDH:802U/L，GLU:4.85mmol/L，ALB:26.1g/L，总胆红素:52.3umol/L，直接胆红素:3umol/L

电解质：K:4.0mmol/L，Na:134mmol/L，Cl:95mmol/L

凝血：PT 15.5’,APTT 37’,D-dimmer 2.37’

PCT：<0.5ng/L

痰涂片见少量革兰阴性杆菌，CT空洞好转：

SOFA评分=4分；血痰。

抗感染：头孢西丁+万古霉素+替加环素；床边气管镜检查，见气管及双侧主支气管内大量血性痰液，患者当天咯血量约150ml。

7月3日，入院第十二天

生命体征：T:36.5~38℃，HR:70~98次/分，R:14~25次/分，BP:130/80mmHg

血常规：WBC:11.5×10^9/L，N:85%，CRP:83mg/L，PLT:228×10^9/L,Hb:97g/L

动脉血气：pH:7.52，PaCO2:35.9mmHg，PaO2:75.4mmHg，BE:6.3mg/l，乳酸:1.0mmol/L（FiO2 30%）

肝功能：ALT:18U/L，AST:11U/L，LDH:686U/L，GLU:12.52mmol/L，ALB:29.5g/L，总胆红素:43.6umol/L，直接胆红素:1umol/L

电解质：K:4.9mmol/L，Na:134mmol/L，Cl:94mmol/L

凝血：PT 14’,APTT 38’,D-dimmer 2.42’

痰培养报无菌生长，血培养报无菌生长。

SOFA评分=4分；血痰持续。

血清GM=1.13，BALF-GM>5，抗真菌？

抗感染：头孢西丁+万古霉素+替加环素

7月4日，入院第十三天：痰涂片见大量革兰阴性杆菌

生命体征：T:37.8~38.5℃，HR:70~98次/分，R:14~25次/分，BP:130/80mmHg

血常规：WBC:14.8×10^9/L，N:87%，CRP:93.8mg/L，PLT:228×10^9/L,Hb:92g/L

动脉血气：pH:7.5，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:85.2mmHg，BE:6.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO2 35%）

肝功能：ALT:20U/L，AST:12U/L，LDH:637U/L，GLU:8.94mmol/L，ALB:32g/L，总胆红素:39.1umol/L，直接胆红素:1umol/L

电解质：K:4.9mmol/L，Na:134mmol/L，Cl:95mmol/L

凝血：PT 14’,APTT 38’,D-dimmer 2.42’

痰涂片见大量革兰阴性杆菌！

SOFA评分=4分；血痰持续。

痰涂片见大量革兰阴性杆菌，血象再次升高，要不要调整抗生素？

最终选择：替加环素+多粘菌素+卡泊芬净

7月5日，入院第十四天：空洞开始融合

生命体征：T:37.8~38.5℃，HR:85~100次/分，R:20~30次/分，BP:130/80mmHg

血常规：WBC:13.5×10^9/L，N:81%，CRP:68mg/L，PLT:313×10^9/L,Hb:98g/L

PCT<0.5，痰涂片见中等量革兰阴性杆菌

床边超声定位抽取胸水：胸水深黄色，混浊；中性粒细胞比例89.4%，蛋白定性阳性；胸水涂片未见细菌。

7月6日，入院第十五天：痰涂片见少量革兰阴性杆菌

生命体征：T:37.3~38.5℃，HR:60~98次/分，R:14~25次/分，BP:120/80mmHg

血常规：WBC:15.5×10^9/L，N:80%，CRP:66mg/L，PLT:405×10^9/L,Hb:64g/L

动脉血气：pH:7.5，PaCO2:38.3mmHg，PaO2:85.2mmHg，BE:6.5mg/l，乳酸:1.1mmol/L（FiO2 35%）

肝功能：ALT:19U/L，AST:17U/L，LDH:596U/L，GLU:7.34mmol/L，ALB:28.6g/L，总胆红素:31.1umol/L，直接胆红素:1umol/L

电解质：K:5.0mmol/L，Na:134.8mmol/L，Cl:95mmol/L

凝血：PT 14’,APTT 36’,D-dimmer 1.66’

痰涂片见少量革兰阴性杆菌

SOFA评分=4分

7月7日，入院第十六天

生命体征：T:37.3~38℃，HR:60~98次/分，R:14~25次/分，BP:120/80mmHg

血常规：WBC:17.9×10^9/L，N:86%，CRP:54mg/L，PLT:364×10^9/L,Hb:87g/L

动脉血气：pH:7.47，PaCO2:38.2mmHg，PaO2:97.4mmHg，BE:3.8mg/l，乳酸:0.6mmol/L（FiO2 40%）

肝功能：ALT:19U/L，AST:17U/L，LDH:772U/L，GLU:6.84mmol/L，ALB:33.7g/L，总胆红素:37.1umol/L，直接胆红素:1umol/L

肾功能：BUN：11.73mmol/L，Cr：113.1umol/L

电解质：K:5.0mmol/L，Na:134.8mmol/L，Cl:95mmol/L

凝血：PT 14’,APTT 36’,D-dimmer 1.55’

PCT<0.5

痰涂片见少量革兰阴性杆菌

SOFA评分=4分

7月8日，入院第十七天：可能是高毒力肺克？

生命体征：T:36.8~37.4℃，HR:70~80次/分，R:14~20次/分，BP:120/80mmHg

血常规：WBC:12.9×10^9/L，N:81%，CRP:66mg/L，PLT:345×10^9/L,Hb:81g/L

动脉血气：pH:7.46，PaCO2:37.2mmHg，PaO2:128mmHg，BE:2.8mg/l，乳酸:0.6mmol/L（FiO2 40%）

肝功能：ALT:22U/L，AST:15U/L，LDH:702U/L，GLU:7.23mmol/L，ALB:32.7g/L，总胆红素:28.8umol/L，直接胆红素:1umol/L

肾功能：BUN：13.29mmol/L，Cr：143.1umol/L

电解质：K:5.0mmol/L，Na:137mmol/L，Cl:99mmol/L

凝血：PT 13’,APTT 35’,D-dimmer 1.44’

PCT<0.5

痰涂片见少量革兰阴性杆菌，痰培养鲍曼不动杆菌

SOFA评分=2分

抗生素：替加环素+多粘菌素；痰培养：鲍曼不动杆菌

7月9日，患者体温恢复正常，痰培养鲍曼不动杆菌生长

7月10日，SOFA评分=1分，总胆红素降至正常范围，搬出ICU，转至普通病房，鼻导管吸氧

7月12日，肌酐升至165umol/L，抗生素调整为头孢哌酮/舒巴坦

7月18日，肾功能恢复正常

体温单：

7月21日胸部CT：

总结

高毒力肺炎克雷伯杆菌感染（hypervirulent K. pneumoniae ，hvKp） 最初由台湾医生报道，是社区获得性感染，多见于无免疫缺陷的糖尿病患者，多表现为肝脓肿，有时合并脑脊髓膜炎和眼内炎，菌株拉丝实验阳性，和普通肺炎克雷伯菌株相比，在体外对新鲜血清、中性粒细胞及巨噬细胞具有较强抵抗力，hvKp感染死亡率较普通菌株高，台湾报道敏感菌株感染28天病死率50%，而对照组仅10%。

 相关研究 

肺炎克雷伯杆菌可导致社区以及医院获得性菌血症、尿路感染、呼吸系统感染、脓肿、肝脏感染。其高毒菌株导致的感染病情更重、预后更差。

高毒肺炎克雷伯菌株常导致既往健康人群的肝脓肿，并播撒至全身其他脏器。

和西方人群相比，亚洲人群消化道内高毒力肺炎克雷伯菌株定植率更高。

肺炎克雷伯菌株是导致亚洲人群肝脓肿最常见的致病菌，男性患者更多见于女性。糖尿病是肺炎克雷伯肝脓肿的独立危险因子。

直径超过5cm的肝脓肿患者对治疗存在反应延迟，表现为治疗4周仍存在临床症状和CRP升高。

高毒力肺炎克雷伯菌株更容易播撒至全身其他脏器形成脓肿，甚至导致脑膜炎和眼内炎。

思考问题 

敏感菌株是否需要碳青霉烯类抗菌素治疗？

敏感菌株是否需要联合治疗？

此例是否需要经验性抗阳性球菌治疗？

此例是否需要抗真菌治疗？

* 参考文献：Fang CT, Lai SY, Yi WC, Hsueh PR, Liu KL, Chang SC. 2007. Klebsiella pneumoniaHigh mortality among patients infected with hypervirulent antimicrobial-resistant capsular type K1 Klebsiella pneumoniae strains in Taiwan.2018Int J Antimicrob Agents

专家介绍

李培

南京大学呼吸病学博士，原就职于原南京军区南京总医院呼吸内科，现为泰康仙林鼓楼医院呼吸科行政副主任，副主任医师，中国药理学会化疗专业委员会青年委员，江苏省医学会呼吸病学分会感染学组秘书。

来源：第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」

点击下方视频，看李培医生的病例分享及专家点评：

建议在Wi-Fi环境下观看