编前语

这是位因咳嗽、咳痰求医的患者，一年间，抗感染、抗结核等治疗手段逐一尝试，但患者症状仍在短暂好转后迅速反复，相关辅助检查都没有明确特殊提示！诊治陷入困局……肺部阴影难道是肺癌？溶骨性破坏灶难道是骨转移？

最终，辅助科室的分析起了哪些关键性作用？被观众们连连「膜拜」的经验之谈是什么？为何大家都在苦口婆心地强调是「多学科沟通」使得诊治柳暗花明？

患者女性，41岁，2014年6月2日入院。

主诉 

反复咳嗽、咳痰1年余，腰痛9月。

病史 

1年余前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咳黄粘痰，量少，伴活动后气促。有咽痛、声嘶，右踝部片状皮疹，外院抗感染（具体不详）治疗后好转。9个月前再次出现咳嗽，发热，热峰40℃，间断头痛，伴腰痛，胸部CT提示右下肺内基底段小结节影，行「胸腔镜下右下肺结节切除术+胸膜粘连烙断术」，术后病理：炎性假瘤，并予抗感染治疗（具体不详），上述症状稍有好转。2个月前上述症状复发，外院予「克林霉素+头孢曲松+氟康唑」治疗，症状未明显缓解。考虑「肺结核」可能性大，予「异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇」抗结核治疗，发热、咳嗽缓解，但腰痛同前。现为进一步诊治，门诊拟「肺部阴影查因」收入我科。

既往史 

否认高血压、糖尿病、肝炎病史。

手术史 

2013年9月6日行「胸腔镜下右下肺结节切除术+胸膜粘连烙断术」

个人史 

否认吸烟和嗜酒史，否认过敏和输血史。

婚育史 

已婚已育，配偶及子女体健。

家族史 

否认家族遗传病史。

查体 

体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压 130/86mmHg，SpO2（吸空气）98%。轻度贫血貌，营养中等，唇甲无紫绀。全身浅表淋巴结未触及，气管居中。呼吸平顺，胸廓无畸形，触诊语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。第3-9胸椎和第1-4腰椎有压痛和叩击痛。

病例特点

中年女性，慢性病程。以「反复咳嗽、咳痰1年余 ，腰痛9月」为主诉，查体可见轻度贫血貌，第3-9胸椎和第1-4腰椎有压痛和叩击痛。影像学提示肺部多发阴影以及骨质破坏，考虑转移性病变。病理组织学提示肺炎性假瘤。外院抗感染治疗欠佳，抗结核治疗曾好转。

入院诊断

肺部阴影查因：肺癌？

辅助检查 

1、血常规：白细胞 10.63×10^9/L，中性粒细胞比率 76.6 %，红细胞 3.37×10^12/L，血红蛋白 81 g/L，血小板334×10^9/L

2、尿、大便常规无异常

3、降钙素原检测：0.26ng/mL、血沉 140 mm/h

4、生化、肝、肾功能、肺肿瘤指标、真菌检查无异常

5、结核相关检查：三次TB－DNA、 结核杆菌抗体测定、γ-干扰素释放试验：阴性；结核感染T细胞:A孔 6个；B孔 6个

6、IgG4 37mg/dl；P-ANCA、C-ANCA：阴性

7、抗核小体抗体 、抗SS-A抗体 、抗SS-B抗体 、抗Sc1-70抗体，抗Sm抗体，抗着丝点B蛋白抗体，抗Jo-1抗体，抗nRNP/Sm抗体，抗核糖核蛋白抗体，抗组蛋白抗体，抗双链 DNA 抗体 均为阴性

8、胸部CT检查：

9、全身Pet-CT检查

10、

诊疗思路

患者反复发热、肺部病变、骨质破坏并修复，肺活检病理肉芽肿性炎症，伴有坏死，诊断定位在可以引起坏死的肉芽肿性炎症的感染性疾病，考虑可能是特殊病原菌，包括：奴卡菌、马尔尼菲蓝状菌、毛霉菌、非结核分枝杆菌等。

行「左肺上叶穿刺活检术+VATS左胸粘连松解+左肺上叶楔形切除」，术中由微生物室医师进行对标本取样处理。在肺组织直接研磨涂片发现抗酸杆菌，组织培养见鸟结核分枝杆菌。

最后诊断

播散性非结核杆菌病（鸟分枝杆菌累及肺、骨）

直播现场，专家对标本进行了细致入微的分析

现场点评

曾庆思教授

影像学检查是呼吸与危重症学员的基本功，PCCM学员应该具备良好的阅片能力。患者双肺纹理增著，左上肺前段纵隔旁见一团块状影，约4×4cm，呈现不均匀强化，可见毛刺征和斑片状模糊影，左舌叶可见大结节密度影，大小约2.6×2.2cm。右下肺背段、后基底段斑片状模糊影。有肺门、纵隔淋巴结肿大，部分融合。两侧肋骨、胸椎、左侧肩胛骨可见骨质破坏。对比外院PET-CT，原来破坏的骨质大部分修复，新出现很多溶骨性破坏灶。综上所述，首先考虑诊断肿瘤并骨转移，但也不排除特殊病原菌感染。

顾莹莹教授

支气管镜经取材质量好，患者送检组织支气管管壁增厚，纤维组织增生，淋巴细胞浸润，肺泡腔内可见少量泡沫细胞，肺泡上皮立方化生，考虑支气管慢性炎症伴间质性肺炎。复诊外院组织病理学玻片，可见多个多核巨细胞，伴有坏死，组织改变为肺肉芽肿性炎症。病理科医生应多与临床医生及时沟通，提醒特殊病原菌感染的可能性。

管婧老师

患者多次结核、真菌和肿瘤相关检查均阴性，多次左上肺肺组织活检和培养均无特异结果。最后肺组织直接研磨涂片发现抗酸杆菌，再进行组织培养可见鸟结核分枝杆菌。因此，多学科团队联合利用学科互补优势，建立更为科学、便捷的多学科诊疗体系，共同评估、诊断、决策、干预和解决疑难问题，共享经验，以提高医学诊疗水平。

叶枫教授

1、NTM发病率高，应该引起临床医生关注；2、患者发热、肺部多部位多形性占位伴有溶骨性破坏和修复，应该考虑慢性感染性病变，包括：分枝杆菌病、马尔尼菲蓝状菌病、奴卡菌病、放线菌病等特殊病原菌病；3、病理对感染性疾病诊断非常重要，但对于感染性疾病，更应该重视无菌性培养；4、NTM常发生于结构性肺部疾病的基础上，对于无结构性肺部疾病患者，还应注意患者免疫功能；5、应严格把握NTM患者手术的适应症；6、PCCM学员要多关注学科新的发展和专业术语的合理运用。

张挪富教授

1、应重视外院的临床资料检查，如影像学、病理；2、PCCM学员注意抓住细节，掌握疾病诊断与鉴别诊断；3、PCCM学员要重视学习影像基本功，提高临床技能。4、临床医生要注重临床标本病原学的检查，重视标本的质量。

李时悦教授

这是很值得学习的病例，1、诊疗过程注重临床特点，抓住患者发热、肺部占位以及骨质破坏与修复的特点，在有关辅助检查没有明确特殊提示的情况下，沿着临床特点抓住特殊病原菌的可能性；2、临床医生应该注意多学科沟通，例如组织病理可见泡沫细胞、巨噬细胞；3、应重视PCCM学员的全方位培养，如影像学、病理学、微生物学。

作者介绍

罗为展

医学硕士，广州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科医师，PCCM 二年级学员。

特别鸣谢

阿斯利康（中国）对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持