《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020年版）》是在2015年版的基础上进行修订。五年间，儿童流感的诊疗和研究有了新的进展，在此基础上，更新了2020年版专家共识。并于2020年9月发表在《中华实用儿科临床杂志》上。

更新要点

下面从以下方面给大家介绍：流感的病原学及发病机制、儿童流感的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、儿童流感的治疗及预防。

流感在我国的流行特点和季节性

流感病毒病原学

流感的发病机制

靶细胞主要是呼吸道粘膜上皮细胞。流感病毒首先通过病毒表面的HA蛋白与宿主细胞或肺泡上皮细胞的唾液酸（SAs)结合，病毒体进入宿主细胞内质网系统，与内质网解离后释放病毒核糖核蛋白复合体（viral ribonucleoprotein complex， vRNP)，通过细胞质运输到宿主细胞核。病毒RNA通过宿主细胞翻译系统合成流感病毒的蛋白和RNA，并组装成新的病毒体，通过出芽、剪切、释放等过程，形成新的病毒体。

病毒感染直接引起肺组织的炎症和继发的炎症反应，可导致肺组织的严重损伤，甚至引起ARDS。

儿童重症流感比例较高的原因

儿童重症流感比例较高与儿童自身特点有关，天然免疫系统发育不成熟；机体免疫功能异常，如过度活化的TLR3，或者肺巨噬细胞功能异常等；合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭，这些都会造成儿童重症流感。

流感所致儿童死亡分析

多见于存在基础疾病儿童：包括神经系统疾病（如神经发育异常、神经肌肉疾病），肺部疾病（如哮喘）；心血管疾病（如先天性心脏病）；染色体病或基因缺陷病；肿瘤；糖尿病等。

我们除了要注意存在基础疾病的儿童，还要注意：约三分之一死亡病例没有基础疾病，这部分儿童多<5岁，多死于起病后7天内，特别是3天内。所以对于病情进展迅速、年龄较小的儿童，即便没有基础疾病，也需高度重视。

国内重症患儿死亡原因分析

这是我们医院钱素云教授团队做的一项研究，收集2017年11月至2018年4月首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科收治的确诊流感危重症中的死亡病例，根据不同病毒类型分组，分析其临床特征及死亡原因。

研究发现，5岁以下儿童是重症流感的高危人群，<2岁者更易出现严重并发症。本组病例5岁以下患儿占78.95%，2岁以下占47.37%，部分存在基础疾病，主要死因为急性呼吸道窘迫症（ARDS）与流感流行性脑病（IAE）。相较ARDS，IAE病情进展急骤，发病至死亡时间短。继发细菌共感染可能增加死亡风险。临床应尽量避免诊断延迟及抗流感药物使用延迟等可能促进死亡的情况。

本组患儿自发病到确诊平均时间为6 d，发病至开始应用NAI时间平均为5 d，绝大多数病例于发病48 h之后才用药，提示多数死亡病例存在诊断和治疗延迟的情况。重症流感病例诊断及抗病毒治疗延迟可能是导致死亡的相关因素，对已出现流感表现的患儿应尽早检查及治疗。

儿童属于流感的高风险人群

学校作为封闭的人群密集场所，容易造成流感病毒的传播

医务人员感染流感病毒的风险高于普通人群

传播以及潜伏期

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。常见潜伏期为1~4天（平均2天），从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。一般感染者在临床症状出现前24-48h即可排出病毒，排毒量在发病后24h内达到高峰。

成人和较大年龄儿童一般持续排毒3~8天（平均5天）：

>低龄儿童排毒量与成人无显著差异，但时间更长，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（1~3周）。

因此，儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区。

一、临床表现

在流感流行季节，儿童如果以恶心、呕吐、腹泻等消化道症状为首发症状，就诊时容易出现误诊或者漏诊。这就提示我们，除了注意呼吸道症状，也要重视消化道症状。我们更应该增加对新生儿和婴幼儿临床表现的识别，早期发现。

儿童流感的并发症

一项2009甲型H1N1流感住院患儿多中心临床研究：

788例/810例（97.3%）治愈或好转出院。19例（2.3%）死亡，占危重症病例的10.4%。10例主要死于严重肺炎、ARDS和呼吸衰竭，其中5例伴有脑炎/脑病，8例主要死于脑炎/脑病，1例主要死于继发性真菌性脑膜炎。

研究表明，合并严重肺炎和急性呼吸窘迫综合征，以及脑炎／脑病是导致死亡的主要因素。

▶ 流感相关性脑病 (influenza associated encephalitis/encephalopathy, IAE)

流感相关性脑病是由流感病毒感染引起的急性脑病，是指在急性流感过程中伴随中枢神经系统功能障碍的一种临床综合征，不包括脑膜炎、脊髓炎和高热惊厥。起病急、进展快，病情凶险，病死率高。IAE典型的临床表现为急性高热后突然惊厥发作，起病1-2d内快速进展至昏迷或死亡，病情凶险，病死率高。体温常超过40℃，发热24h内出现意识障碍，惊厥发生率80％～90％，药物难以控制，病死率高达26.5%-37.0%。

▶ 急性坏死性脑病（ANE）

流感相关性脑病中最主要的就是急性坏死性脑病。ANE是一种相对少见、危及生命、快速进展性感染后急性脑病，多在流感病毒感染后12小时~72小时出现不同程度的意识障碍、惊厥，多在24小时内进展至昏迷、脑疝，甚至死亡。出现血清转氨酶水平不同程度升高，无高氨血症，脑脊液细胞数正常，蛋白增高。影像学多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部和小脑髓质等。死亡率高达30%~75%，20%的幸存者遗留有严重的神经系统后遗症，不足10%的患者能够完全康复。另外，还要排除类似的疾病（感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性疾病）。早期诊断与治疗使病死率有所下降，预后得到改善。

二、实验室检查

常规实验室检查：血常规检查：白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白（CRP）可正常或轻度增高，重症流感CRP会轻度增高，对于CRP增高的流感患儿，要注意识别重症流感还是流感合并细菌感染。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多。病原学检测也非常重要，帮助我们明确诊断。

三、流感诊断方法比较

病原学检测主要是抗原检测、核酸检测、细胞培养和双份血清抗体检查。临床常用抗原检测和核酸检测。快速抗原检测和核酸检测分别10-15分钟或者15-30分钟出结果，很适合临床应用。但是，快速抗原检测的敏感性较低，特异性较高；快速核酸检测具有高敏感性和高特异性。双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍及以上增高才有意义，单份血清没有意义。

流感病原学检测人群

并不是所有的患儿都要进行流感病原学检测。在流感流行季节，门诊患儿出现呼吸道疾病的流感高危患儿，免疫功能不全、慢性病恶化的患儿（如哮喘、心衰）。在住院患儿中，所有因急性呼吸道疾病住院者；所有住院期间出现呼吸道症状的患儿（伴或不伴发热），或呼吸窘迫的患儿；所有慢性心肺疾病急性恶化的患儿（如哮喘、或心衰）。上述患儿建议进行流感病原学检测。

在流感非流行季节，当门诊患儿出现急性呼吸道症状的免疫功能不全和高危患儿（伴有或不伴有发热的）。在住院患儿中，因急性呼吸道疾病（伴或不伴发热）住院的患儿与确诊流感患儿有接触，或近期有已知流感活动区域旅行史的患儿；免疫功能低下或有出现并发症高风险的急性伴发热的呼吸系统疾病患儿。上述患儿建议进行流感病原学检测。

诊断标准

重症病例的诊断标准

儿童流感的鉴别诊断

流感和普通感冒的鉴别诊断，大家应该比较熟悉。目前特别需要和流感鉴别的是新型冠状病毒感染。新型冠状病毒感染患儿也会出现发热、乏力、干咳，可以伴有呕吐、腹泻等消化道症状，可以表现为上呼吸道感染、轻症肺炎、重症肺炎等，小婴儿及新生儿感染后症状不典型。所以，根据临床症状鉴别比较困难，流行病学史和病原学检查是重要的鉴别点。

四、治疗原则

神经氨酸酶抑制剂

奥司他韦：可用于儿童流感的治疗及3月以上儿童流感的预防，儿童使用奥司他韦是安全的。

扎那米韦：是粉雾吸入剂，不应当经雾化器、呼吸机，或其他用于雾化治疗的装置使用。扎那米韦不推荐用于患有慢性呼吸系统疾病，如哮喘或慢性阻塞性肺病的病人，因其会增加支气管痉挛的风险。扎那米韦用于7岁以上儿童的治疗和5岁以上儿童的预防。

帕拉米韦：在2017年9月被批准用于治疗2岁及以上儿童的急性单纯性流感。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦10mg/kg，一日一次，30分钟以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5天，单次给药量的上限为600mg。

口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。吸入用扎那米韦对于无慢性呼吸道疾病的病人来说是一个可以接受的替代方案。无法接受口服或肠内奥司他韦治疗或无法吸入扎那米韦的儿童，可选择帕拉米韦。

奥司他韦在早产儿使用剂量要低于足月儿：

胎龄<38周婴儿，剂量1.0mg/kg.次，2次/日；

胎龄38~40周婴儿，1.5mg/kg.次，2次/日；

>40周胎龄，3mg/kg.次，2次/日；

对于极早产儿（<28周胎龄），应当咨询儿科专业医师。

NAI双倍剂量并未更多获益

这项研究纳入326例患者（包括246例(75.5%)年龄<15岁的儿童），165例和161例分别被随机到双倍或标准剂量的奥司他韦组。结论：双剂量奥司他韦与标准剂量相比，对住院的严重流感患者在病毒载量和临床改善上无显著差异。

药物不良反应

未发现奥司他韦和神经精神不良反应之间必然联系

2009-2013年，美国21407例流感季节精神异常自杀青少年，251例服用过奥司他韦统计。结果显示：奥司他韦不会增加青少年自杀风险。

血凝素抑制剂-阿比多尔

现在也有一些新药物，如阿比多尔，1993年在俄罗斯上市。但是我们国家的说明书中还没有批准儿童适应证。

RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂

法匹拉韦2014年在日本获批使用；

巴洛沙韦2018年在美国上市，目前国内尚未获批使用；

日本感染学会在抗流感药物使用的公开建议中明确12~19岁及成年人，由于缺乏临床数据，目前无法确定推荐使用或不推荐使用；12岁以下的儿童，考虑到低水平耐药，应慎重考虑给药；对免疫功能低下或重症患者，不推荐单独给药。

重症病例的治疗

儿童流感的预防手段

疫苗是预防流感的第一道防线，6月龄以上儿童按推荐程序接种后可产生保护作用；流感疫苗对年长儿的保护作用可能优于低龄儿童。

对于高危人群，需要短期免疫保护的人群、不能采用疫苗预防的人群、流感病毒发生抗原漂移时，抗流感病毒药物是疫苗预防的重要补充。

药物预防的推荐人群

最主要的预防药物是奥司他韦、扎那米韦。扎那米韦只能用于5岁以上儿童的预防；奥司他韦可以用于3个月以上儿童的预防。

非药物干预措施

一定要保持良好的个人卫生习惯：

• 勤洗手；
• 尽量避免去人群聚集场所，避免接触呼吸道感染患者；
• 保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口。
• 家庭成员出现流感患者时，要尽量避免相互接触。
• 避免交叉感染。
• 学校、托幼机构等集体单位中出现流感样病例时，患者应居家休息，减少疾病传播。

到现在为止，流感在我国仍处于低水平流行，其他呼吸道感染性疾病也大大减少，这与我们的非药物干预措施有很大关系，非药物干预措施在呼吸道感染性疾病和呼吸道传染病中起非常重要的作用。

小结

儿童是流感易感人群和重症病例的高危人群。主要症状为高热，可有畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出现恶心、呕吐、腹泻。儿童流感并发症多，重症流感主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病。早治疗，主要治疗药物神经氨酸酶抑制剂。预防：疫苗、药物、非药物。

线上答疑与讨论

主持人王一民：对于儿童重症流感有没有新的突破性的进展？比如药物方面，您对这方面有哪些期待和关注？

徐保平：儿童的抗流感病毒药物没有太多进展，主要还是使用神经氨酸酶抑制剂。目前国内流感监测数据显示，所有甲型H1N1、A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。血凝素抑制剂-阿比多尔2006年在我国批准上市，其说明书适应证为「治疗由A、B型流感病毒引起的上呼吸道感染」，「18岁以下用药的安全有效性尚不明确」。但是此药已经在原研国-俄罗斯用于预防和治疗2岁以上儿童甲型和乙型流感及其他急性呼吸道病毒感染。但是国内还没有批准儿童适应证，在国内儿童尚属于超说明书用药。目前一些企业也在积极筹备儿童临床试验。国外研究显示，阿比多尔具有广谱抗病毒作用，除了抗流感以外，对其他呼吸道病毒，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒等也有作用。我们也希望尽快完成临床试验，获批儿童适应证，给儿童抗病毒治疗更多的选择。

儿童重症流感治疗除了抗病毒治疗外，以支持治疗和对症治疗为主。但是无论是重症还是轻症流感，早治疗都很重要。早期治疗能减少重症和危重症病例，降低死亡率。

额外说一下，今年首都医科大学附属北京儿童医院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心联合中华医学会儿科学分会呼吸学组还在《中华实用儿科临床杂志》发表了《儿童流感防治30问》。这三十问回答了广大基层医生和家长关心的问题，也是对《儿童流感诊断与治疗专家共识》的解读，比较通俗易懂，可以帮助大家更好地识别、治疗和预防儿童流感。

本期直播嘉宾

徐保平

医学博士 主任医师 教授；首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科主任、呼吸疾病研究室主任；国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任；中华医学会儿科学分会呼吸学组组长；中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组长；中国医师协会呼吸分会儿科基层呼吸联盟副主任委员；国家远程医疗与互联网医院中心儿童哮喘行动计划委员会副主任委员；中国中药协会儿童健康与研究专业委员会副主任委员；中国中药协会儿童健康与研究专业委员会呼吸学组组长；中华中医药协会肺炎联盟副主席等；主要研究方向：儿童原发性纤毛运动障碍、支气管扩张症和肺炎支原体肺炎。

主持人介绍

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，感谢徐保平教授的审阅修改！

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司 的大力支持

本文完

排版：Jerry