重经验治疗，轻病原诊断；重病情，轻病因；病原学规范检测无法落地……从典型案例看抗菌药物使用的困扰

重经验治疗，轻病原诊断；重病情，轻病因；病原学规范检测无法落地……从典型案例看抗菌药物使用的困扰｜抗菌药物误区谈（2）

来源: 呼吸界 2019-02-11

开栏语

近日，《呼吸界》直播节目「与名医对话」邀请中日医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。

困扰1重经验治疗，轻病原诊断

一些误区时时存在

只要病人发热就选择抗菌药物、只要病人发热持续两天，体温不降就更换或增加抗菌药物。

只要病人白细胞稍微偏高，就认为是感染，就用抗菌药物，一种药不行就用两种药。

只要病人肺部有阴影，无论病人有没有发热、是不是感染，都选择抗菌药物。

只要这个病人是重症肺炎，就选择「任性」的抗菌药物联合……

以及这个错误流程：发热→抗生素→继续发热→升级广谱抗生素→继续发热→真菌感染→继续发热→考虑特殊病原体感染……

反复呼吁，必须建立整体的临床微生物思维诊治「发热相关疾病」或「临床感染性疾病」，而且必须打破感染性疾病用药为先的思维定式，病原诊断要优于抗菌药物治疗。

几乎每个星期查房时，我们都会多次向住院医生讲「抗菌药物不是退烧药」这句话。「选择抗菌药物不是因为这个病人发热」，没有树立这个概念，无法再谈抗菌药物合理应用的问题。

对于一个发热、肺部有阴影的病人，第一步先判断发热和肺部阴影是不是由于感染造成的，然后再判断感染是不是细菌感染。

如果病人是感染，但不是细菌感染，是真菌感染，应该选择抗真菌的药物；如果病人是病毒感染，应该选择抗病毒的药物；如果病人是结核分枝杆菌的感染，那用三代头孢菌素、四代头孢菌素，以及其他药物联合就都是无效的。这是非常简单的逻辑问题、非常明白的道理。然而很多医生只是「说说而已」。

2016年更新我国CAP指南的时候，增加了如下表格，临床病原学倾向性判断十分重要，这是最基本的关于肺炎的病原学判断，很适合基层使用。同时要清楚一种药物、一个处方不可能适用于所有的肺炎病人：

病原学倾向性判断是进行抗感染治疗决策以及安排病原学重点检查方向的重要一步

分享一个典型病例

2017年11月，一位70岁女性患者因血糖不好在我院内分泌科治疗，入院10余天后出现发热，咽痛，咳嗽，活动后气短。

患者血常规：WBC正常，中性粒细胞比例稍高，但淋巴细胞计数减少，降钙素原正常，CRP正常，胸片纹理增重；应用三代头孢菌素无效，请会诊。

按照经验，80%的医生看到病人发热，马上就会把抗细菌药物用上去，而且事实上，这个病人白细胞正常、中性粒细胞比例稍微高一点，但中性粒细胞比例稍高不代表患者就是细菌感染，因为这个病人事实上是淋巴细胞计数下降（很多病毒感染会造成）——中性粒细胞正常、白细胞总数正常、淋巴细胞减少，当然中性粒细胞比例就高了。所以，中性粒细胞比例高不代表细菌感染。

另外，C反应蛋白正常、降钙素原正常、胸片就是纹理稍微厚一点。会诊时，患者已经三代头孢菌素治疗了许多天无效，实际上，这位病人是在住院期间出现了发热，而那段时间恰好是北京的流感高峰季节，这个病区也有流感病例报道……那么，看到病人就是流感样症状，胸片基本上正常、C反应蛋白正常、凭什么随随便便的把三代头孢菌素给病人用？

「三代头孢菌素不是退烧药」是很简单的道理。碰到任何一个病人，在医生非常「任性」的要选择抗菌药物的时候，请先自己告诉自己「抗菌药物不是退烧药」，可能会节省很多不该用的抗菌药物。

后来，检查证实这位病人确实是流感病毒感染。于是停用三代头孢菌素，改用奥司他韦，很快体温就恢复正常了。所以发热不代表细菌感染、抗生素也不是退烧药。

困扰2病原学规范送检无法落地

当怀疑患者是细菌感染时，怀疑这个病人是支原体、衣原体、病毒感染时，必须拿出证据来。要根据病人感染部位，选择最合理的呼吸道标本、血标本、胸水标本或者其他的组织标本进行病原学检查。

当不能判断病人是否感染、属于什么感染时，很难准确选择抗菌药物时，再高明的医生心里也会忐忑。只有拿到病原学检查结果，根据病原学检查结果进行治疗才能准确用药。

医生并不是年资越久，经验就越多。正确的用药经验积累起来的才叫经验，如果用药方法是错误的、大夫自己都一头雾水的使用抗菌药物治疗病人，只能越积累越差劲。

比如对于呼吸道病毒来讲，采集鼻咽拭子是可行的。但是面对疑似军团菌感染，我们就不可能只采集一个鼻咽拭子来做军团菌的核酸检查。同样道理，病人发热，怀疑是脓毒症的病人，不给病人抽血培养是不行的。像系列文章（1）（点击蓝字可跳转阅读）中的病例，患者本身有先天性心脏病，这次又不明原因的发热，无论如何，大夫都应该下意识的想到要给病人采集血培养，而且，只要怀疑病人存在系统性感染、怀疑感染不局限在肺部、不局限在皮肤软组织，而是已经引起了全身播散，一定要抽血培养，无论这个病人体温是多少。有可能这个病人体温只有37℃上下，但是血培养呈阳性。

尤其是怀疑「感染性心膜炎」的时候，更需要在一天的不同时间点给病人采集血培养，然后来进行病原学判断。

另外，还要会识别血培养是否污染：如果培养出G-性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确认是致病菌。但是，如果培养出了凝固酶阴性的葡萄球菌、草绿色链球菌，芽孢杆菌等时，就要思考一下是否有可能是在抽血培养的时候，针头被污染造成了假阳性，这时候要结合病人的情况和血培养采集的情况来加以判断。

判断需要抽两套血培养四个培养瓶，同时送到微生物实验室。如果送了四个瓶，只有一个瓶报阳，而且报阳时间较长，那么一次的凝固酶阴性葡萄球菌阳性就有可能是污染，因此与微生物实验室的沟通就十分重要了，哪怕只是询问培养报阳时间这样简单的问题。

一般真正的致病菌报阳时间很少超过48小时，但有些少见病原菌除外。

比如真菌的培养周期较长；还有布氏杆菌，它的培养周期相对来说较长，但是一般细菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的血培养基本上都在24小时内报阳，这是一个规律。

再来关注这个病例

病人为63岁男性，诊断为成人Still病，糖皮质激素治疗过程中出现发热伴咳嗽咳痰，胸部CT提示双肺渗出性病变伴多发结节影；多种广谱抗细菌、抗真菌药物治疗效果欠佳，外院穿刺病理一无所获……

在这种情况下，若不知道病原学检查结果，特别是病人从其他医院已经治疗过一轮、两轮、甚至多轮后，我们再进行治疗的话难度非常大。碳青霉烯类的药物，甚至抗真菌的药物都已经用了一遍，病人体温还是不正常、肺上的阴影还在进一步增加……留给我们的突破口只能是病原学。

而肺组织切片微生物往往能有些发现：

患者在我们医院做肺组织穿刺，弱抗酸液是呈阳性的，最后鉴定结果是「肺奴卡菌病-亚洲奴卡菌」。

针对这种奴卡菌肺炎，广谱抗生素全部停掉，首选磺胺类药物，病人体温就慢慢降至了正常范围内。对于一些免疫功能存在缺陷的病人、一些使用初始抗菌药物治疗无效的病人，我们只能够依靠病原学检查结果作出判断。

通过这样的病例，我们总结了中日医院肺组织穿刺标本的检测流程图：

案例给临床带来的启示

实际上几年前，我们医院的胸外科和兄弟科室，拿到肺组织只送病理，不知道送病原学检查，这样是不够的，病理科医生比较擅长做出「是否是肿瘤」的判断，但是，如果这个病理结果是良性的，报给我们的就是慢性感染。经常可以看到这样的病理报告：可以看到正常肺泡结构丧失，有淋巴细胞、浆细胞或者是多核细胞浸润。

可是当临床医生拿到这样的结果，对下一步的治疗没有任何帮助，我们仍不知道这个病人到底该如何治疗，我们只可以高兴地告诉病人：「OK，你不是肺癌。」但是该给病人怎么治呢？病人之前也用过大量的抗菌药物，该怎么选择一个好的治疗方案？所以说必须拿到肺组织标本，要么是经皮肺穿的标本，要么是胸腔镜取得的肺组织标本。我们一分为二，一份放到福尔马林里面固定，送到病理科做HE染色去判断是不是癌。另外一份放到无菌的生理盐水2～3mL中，送到微生物实验室充分的研磨，研磨后在肉汤增菌情况下去培养可能的致病细菌、真菌和分支杆菌。只有这样，病人才能够真正得到结果、有治愈的希望。除了培养外，有时形态对我们帮助也很大，所以除了培养也要要求快速涂片染色。

困扰3只注重病情，不注重病因

必须要强调，病情重不等于耐药细菌感染，病情重不等于需要使用碳青霉烯等超广谱抗生素。

在临床中有个误区，判断出病人是重症感染，我们就重拳猛击。这个概念实际上一直是有争议的。回想过去的10～20年，再反省一下「重拳猛击」这个概念，它是由极个别的欧美讲者带到中国的，可以说是一个舶来品，对这些舶来品我们应该做出一些客观判断，何况即使是欧美学者之间也并不互相赞同。

所幸我们已经越来越理性，病人是重症感染，但不代表是耐药细菌感染。我们所谓的「重拳猛击」就是拿那些最广谱的抗感染药物联合给病人使用，现在已经越来越认为这是不合理的、不理性的治疗。

病情重不代表耐药，耐药还有一些其他的危险因素，包括过度抗菌药物使用、老年痴呆、脑卒中等神经系统疾病、长期居住护理机构等，不仅仅包括病情重（以CURB-65评分评价病情）。很多伴发热的重症病例误认为感染：血管炎肿瘤：肺癌、淋巴瘤（如下面的例子）；急性肺栓塞；肺间质病：COP、皮肌炎等……

误认为感染的病例

男性，40岁，因咳嗽、咳黄痰2年，发热5月入院，最高体温39℃，院外曾先后用多种抗生素、四联抗痨治疗，效果欠佳。

体征：颈部及锁骨上窝可触及肿大淋巴结；血常规：白细胞12.36×10^9/L，N76% CRP7.63mg/dl，PCT（-）；抗SSB+, 抗SSA+, ANA: 1:160

入院后予亚胺培南+莫西沙星治疗体温一度正常，但肺部阴影无吸收。

最终诊断：（颈部淋巴结及肺活检）霍奇金淋巴瘤

再重复一遍，也就是说，在考虑眼前的病人是不是耐药细菌感染的高危人群时，很多具体因素是我们要考量的：我们需要询问病人有没有结构性肺病、上次住院时有没有耐药细菌的定植，最近三个月病人有没有使用过抗菌药物、病人是不是居住在养老机构里边、是不是长期卧床/生活不能自理/下过胃管？

一个20多岁的小伙子，从来没有任何基础疾病、身体棒棒的，最近天气转凉以后，突然得了重症肺炎，出现呼吸衰竭，气管插管、上呼吸机，对这样一个小伙子，一开始就使用碳青霉烯类药物或者多个广谱抗生素药联合是没用的。因为这个男孩根本不可能是耐药细菌感染，用上碳青霉烯这样的广谱抗生素药物对他来说没有任何帮助。

所以我们需要理性，即使是对于重症病人，我们也需要分层。分层就是要先看患者是不是重症肺炎，然后再看它有没有耐药的风险。如有，就增加针对耐药细菌的广谱抗感染药物，如没有，就用窄谱抗菌药物。这需要理性对待。

看看不同病情严重程度CAP的致病原构成谱：

一些重症肺炎病例，常见的病原菌也是肺炎链球菌，用青霉素类药物、一代头孢菌素或二代头孢菌素就能解决，为什么要使用碳青霉烯类药物？另外，亚胺培南和万古霉素是不能解决嗜肺军团菌问题的，对这些病人，使用红霉素和阿奇霉素足够了。另外，肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体都可以引起重症肺炎。这些肺炎我们用大环内酯类药物完全可以解决。

另外，如果有结构性肺病的、基础病比较多的病人，在铜绿假单胞菌感染的风险比较高的情况下，需要使用覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物。是否要联合治疗，需要根据病情进行评估。

来自英国的研究发现，病毒，特别是冬季的流感病毒、流感病毒高峰过后的腺病毒、还有免疫缺陷病人发生的巨细胞病毒和副流感病毒、老年病人发生的呼吸道合胞病毒（RSV）病毒，都可以引起非常非常严重的并发症。

英国CAP研究文献复习：军团菌是ICU重症CAP的重要致病原：

这种严重病毒感染的病例，应该多花点时间和精力去鉴别这个病人是流感病毒、腺病毒、RSV、还是副流感。而不是一味地调整抗生素治疗。如果真是流感病毒，那就早用抗流感病毒药物；如果真是腺病毒肺炎，那就早早的把西多福韦这种抗病毒药物给病人用上。早用抗病毒药物，缩短病毒排毒时间，这个病人存活的机会就多一分。否则，抗菌药物不停的升级换代，耽误了病人最佳的治疗时机，最后病人就会死亡，咱们有很多惨痛的教训。

另外，支原体肺炎很多都是轻症的，但是也有重症肺炎，所以常见病原菌感染也会有非典型表现，这里面的病情严重不适出现了病原学变化，没必要调整抗生素方案：