今天19点看直播丨PCCM疑难病例讨论（39）：咳嗽、咳痰1年半，5次入院，肺部实变反反复复，谁是真凶？-头条-呼吸界

今天19点看直播丨PCCM疑难病例讨论（39）：咳嗽、咳痰1年半，5次入院，肺部实变反反复复，谁是真凶？

来源: 呼吸界 2019-12-09

主持：陈荣昌教授、穆雪鹍副主任医师

主讲：张恒 PCCM学员

到场专家：陈荣昌、傅应云、王凌伟、陶维华、吴迪、李惠萍、史菲、卢月梅、黄国鑫、成志强、李亚珍、何正强

2019年12月9日 19:00～21:00

深圳市人民医院

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病例简介

患者，男性，46岁，职业律师。

2018年6月24日第五次入住我院。

主诉：反复咳嗽咳痰1年半。

现病史

患者1年半前（2017.1）无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶咳少许白粘痰，带少许血丝，无发热，无胸闷、胸痛。来我院门诊，查胸部CT（2017-2-8）示双肺多发渗出实变，双肺上叶可见斑点、斑片及结节状影，部分有钙化，考虑感染性病变。门诊予莫西沙星18天后咳嗽有所好转，复查胸部CT（2017-3-15）提示左肺上叶病变较前吸收，右肺中叶病灶较前增大，其内可见条状低密度影。

2017.3.17第1次入住我院，气管镜示右中叶多个分支痰栓，气管镜取痰涂片、培养（-），结核核酸（-），TBLB病理：（右中叶）送检组织上皮分化尚好，间质中大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，部分肺泡腔内泡沫细胞聚集，病变呈炎症性改变，特殊染色：PAS（-）、六胺银（-）。先后予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星静滴抗感染2周，症状好转，复查胸部CT（2017-3-27）病变有所吸收，出院诊断：肺部感染、肺结核待排。出院后间断口服莫西沙星18天，约2个月后咳嗽加重，伴黄痰，复查胸部CT（2017.06.15）肺内病灶进展。

2017.6.19第2次入住我院，TBLB肺组织培养：啮蚀艾肯菌，TBLB病理：组织改变考虑炎症性病变，未能排除脓肿。住院先后予莫西沙星、青霉素、头孢曲松+左氧氟沙星抗感染19天后症状好转出院。出院后规律口服阿莫西林+左氧氟沙星2个月，患者咳嗽再次加重、痰中带血，纳差、体重下降，复查胸部CT（2017-9-5）示双肺实变加重伴空洞形成。

2017.9.15第3次入住我院，先后予头孢曲松+左氧氟沙星，亚胺培南西司他丁抗感染10天，症状无好转。2017.9.16至广州某三甲医院住院，肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌，经皮肺穿刺培养：血链球菌，先后予哌拉西林舒巴坦、头孢吡肟抗感染30天，症状好转，复查胸部CT（2017-10-11）肺内病灶较前吸收出院。

其后又曾于我院（2017.10，第4次）、某区医院及广州原三甲医院住院，先后予哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、亚胺培南西司他丁抗感染，复查胸部CT：双肺实变较前稍有吸收，后继续口服左氧氟沙星4个月，症状控制尚可。

3周前复查胸部CT（2018.6.6）肺实变及空洞较前略加重，第5次入住我院。患者起病以来，曾因「乙流」发热3天，余病程中无发热，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，2017.7-2017.9期间体重下降7公斤，目前体重已恢复至起病前状态。

既往史

年幼时有「尿道结石」手术史。否认「高血压病、糖尿病、冠心病」病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认重大外伤、输血史，否认已知食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史

生于湖南，长居深圳，否认疫区居留史，吸烟20余年，每日10余支，已戒烟1年余。否认性病、冶游史。

婚育史及家族史

已婚已育，家人体健。否认家族性遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

T：36.6℃ P：80次/分 R：16次/分 BP：122/86mmHg

胸廓对称无畸形，无疤痕，无胸廓挤压痛，肋间隙正常，双肺呼吸运动对称，触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，双肺未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹部查体未及异常，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：

炎症指标：

感染四项：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性；

肝肾功能电解质：多次住院复查基本正常，偶有低钾，后复查正常；

肿瘤抗原：（20170620）CA125 53.09↑U/ml，NSE 17.38↑ng/ml，（20170916）CA125 47.74↑U/ml，NSE 21.24↑ng/ml，余多次查血CA199、CA125、NSE、细胞角蛋白、AFP、CEA均正常；

风湿免疫相关指标：多次查ANA系列、抗ENA系列、类风湿关节炎、血管炎系列均阴性。免疫球蛋白及补体、淋巴细胞亚群多次查均正常范围内；

病原学：（201802）G试验：270.6pg/ml，余多次查血G试验、隐球菌抗原、GM试验阴性，肺泡灌洗液GM试验阴性；血结核免疫三项（20170322）血结核免疫1.63↑，后多次复查阴性。2017-6 TBLB肺组织培养: 啮噬艾肯菌。2017-9：经皮肺穿刺抽液培养：血链球菌；肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌。

2017.3气管镜：右中叶多个分支痰栓，气管镜取痰涂片、培养（-），结核核酸（-），TBLB病理：（右中叶）送检组织上皮分化尚好，间质中大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，部分肺泡腔内泡沫细胞聚集，病变呈炎症性改变，特殊染色：PAS（-）、六胺银（-）。

2017.6气管镜：右中叶及其各段亚段支气管大量脓性分泌物阻塞；

TBLB病理：送检破碎的支气管粘膜组织，局灶大量中性粒细胞浸润，粘膜下大量淋巴细胞浸润，纤维组织增生，组织改变为急/慢性支气管炎。送检破碎的肺组织可见肺泡腔内有红细胞、纤维素、泡沫细胞、淋巴细胞渗出，间质水肿，灶性淋巴细胞浸润，其中见纤维组织中大量浆细胞及少量中性粒细胞渗出，特殊染色：GMS(-)、PAS(-)、抗酸（-）、革兰氏（-），组织改变考虑炎症性病变，未能排除脓肿。

2018.02 经皮肺穿刺活检病理： (右肺病灶)送检穿刺的肺组织，肺泡腔萎陷，肺泡上皮腺样化生，间质纤维组织增生，淋巴细胞及个别中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，组织改变为肺间质性炎症；特殊染色结果:GMS(-)、PAS(-)、抗酸（-）、革兰氏（-），未见肉芽肿及肿瘤。

心脏彩超：EF 69%，心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常，静息状态下未见明显室壁运动异常，心功能正常。

腹部彩超：多发性肝囊肿声像、肝内胆管结石声像，余未见明显异常；右肾多发结石并钙乳症肾囊肿，余未见明显异常。

影像学检查及相应的症状和用药：

咳嗽就诊（2017-02-08）

莫西沙星po*18d咳嗽有好转，复查CT左上叶病灶好转，右中叶病灶进展，第1次入院（2017-3-15）

住院先后予予头孢哌酮舒巴坦*3d、莫西沙星*10d，复查CT病灶好转（2017-3-27）

间断咳嗽，门诊间断口服莫西沙星18d，复查CT病灶进一步好转（2017-4-28）

咳嗽加重、CT示病灶进展，第2次入院（2017-6-15）

莫西沙星*10d；青霉素*4d；肺组织培养啮蚀艾肯菌；头孢曲松*环丙沙星*4d；头孢曲松*氨苄西林*3d；头孢曲松*左氧氟沙星*7d；咳嗽好转；阿莫西林+左氧氟沙星po*2月；后1个月咳嗽加重收入院（2017-9-5）

（2017-10-11）

2017.9.15，我院第3次住院后，去广州住院，查BALF：铜绿假单胞菌；肺穿刺：血链球菌

头孢曲松+左氧*5d；亚胺培南西司他丁*5d；哌拉西林舒巴坦*16d；咳嗽好转

头孢吡肟*8d；哌拉西林他唑巴坦+环丙沙星*20d；哌拉西林舒巴坦*26d；左氧氟沙星po*34d；基本不咳嗽（2018-2-2）

亚胺培南西司他丁*9d；左氧氟沙星po*4月；基本不咳嗽，CT：病灶略进展（2018-6-6）

目前诊断

肺脓肿

右上肺陈旧性肺结核

右肾结石并囊肿

胆管结石

肝囊肿

主持与主讲

陈荣昌

主任医师、教授、博士生导师，国务院特殊津贴专家、卫生部有突出贡献青中年专家，深圳呼吸疾病研究所所长，广州呼吸健康研究院前任院长，中华医学会呼吸病学分会主任委员，中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组组长/慢阻肺联盟主席，中国医学装备协会呼吸病学装备委员会主任委员，广东省医学会呼吸病学分会前任主任委员等。

穆雪鹍

硕士，副主任医师。深圳市呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科学科骨干，中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会常务委员；广东省医师协会睡眠医学专业医师分会委员会委员；深圳市中西医结合学会呼吸病专业委员会委员。

张恒

主治医师，医学硕士，2017级PCCM专培学员。2012年毕业于首都医科大学，2012年-2014年参加深圳市住院医师规范化培训，于中山大学孙逸仙纪念医院内科培训2年，2014年9月于深圳市人民医院呼吸与危重症医学科工作至今。

参会专家

傅应云

医学硕士、硕士生导师、现任深圳市人民医院呼吸与危重医学科主任；曾到德国纽伦堡大学附属纽伦堡中心医院进修，中国女医师“巾帼抗非典先进个人”，广东省抗“非典”一等功；近5年作为第一负责人立项:广东省科技厅项目1项，深圳市科创委重点项目1项，深圳市科创委基础研究项目5项等。

王凌伟

博士，主任医师、硕士生导师，现任，深圳市呼吸疾病研究所副所长，深圳市医师协会呼吸医师分会会长，2005年入选中国卫生部国际资源后备人才库人才，中国医学装备协会呼吸病学分会智能装备学组副组长，广东省医学会老年病学会感染学组委员等。

陶维华

主任医师、医学硕士、深圳市呼吸疾病研究所RICU主任，1983年毕业于同济医科大学医疗专业，1989年获同济医科大学硕士学位，1993年广州呼吸病研究所进修学习，2001年德国不来梅港中心医院ICU进修学习，在三甲医院从事临床、科研和教学工作30年。目前主要从事呼吸危重症有关的临床工作。

吴迪

医学博士，副主任医师毕业于华中科技大学同济医学院，现任深圳市呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科病区主任。中国控制吸烟协会吸烟与疾病控制专业委员会委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸相关职业发展工作委员会委员；中国哮喘联盟网站编委；中国南方肿瘤临床研究协会肺癌专业委员会委员等。

李惠萍

深圳市人民医院呼吸重症监护室副主任；博士后、主任医师、硕导；日本新泻大学医学院博士，美国爱荷华大学博士后，曾任四川大学华西医院重症医学科副主任、副教授，硕导，成都市医学会重症医学分会副主委，入选四川省“百人计划”青年项目，获得四川省特聘专家称号。

史菲

主任医师，内科学博士，硕士生导师，深圳市人民医院急诊科副主任，EICU主任，2016.3-2017.3 美国布朗大学医学院附属罗德岛州立医院副研究员、访问学者；中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组委员、中国医学装备协会肺功能装备学组副组长、中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组委员。

卢月梅

主任技师，病原生物学硕士，暨南大学硕士研究生导师，广东省微生物学和免疫学学会常务委员，广东省微生态学会常务委员，广东省检验学会微生物学组委员，广东省胸部疾病学会检验专委会委员，深圳市检验学会委员，深圳市微生态学会委员。曾获深圳市科技创新奖一项、深圳市科技进步三等奖一项，第一作者在核心期刊发表论文30余篇。