患者男性，46岁，职业律师。主因「反复咳嗽咳痰1年半」于2018年6月24日第5次入住我科。有鉴赏古董爱好，起病前曾至江西鉴赏出土文物。既往长期大量吸烟史。

患者1年半年出现咳嗽，干咳为主，偶有少许白粘痰，带少许血丝，查胸部CT示双肺多发渗出实变，予莫西沙星抗感染治疗18天后咳嗽有好转，但复查CT左肺病灶较前吸收，右肺中叶病灶增大。其后反复多次住院，多次行气管镜取痰涂片培养，肺组织培养，经皮肺穿刺组织培养，先后TBLB肺组织培养啮蚀艾肯菌、肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌、经皮肺穿刺培养血链球菌，先后2次TBLB病理及经皮肺穿刺活检病理提示为炎症性改变，未见肉芽肿及肿瘤。治疗上，先后予莫西沙星（静脉10天，间断口服18天）、头孢曲松（2周）、阿莫西林+左氧氟沙星（2月）、哌拉西林舒巴坦（间断用药共2月）、左氧氟沙星（共5月）等药物长疗程治疗，症状及肺内病变曾有所好转，但仍反复加重，病灶持续存在。患者起病以来，精神尚可，曾有间断食欲欠佳及体重下降，目前体重已恢复至起病前状态。

入院查体 

T：36.6℃ P：80次/分 R：16次/分 BP：122/86mmHg

神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。

入院诊断

肺脓肿

胸部影像学：

2017-2-8

2017-3-15

2017-3-27

2017-4-28

2017-6-15

2017-9-5

2017-10-11

2018-2-2

2018-6-6

总结病例特点

> 中年男性患者，慢性病程

> 反复咳嗽1年余

> 胸部CT表现为反复出现的斑片、实变影，内有液化及气体

> 反复多种抗生素治疗有效，但症状及影像学反复加重

诊治经过

血感染病原NGS结果：食酸菌属序列数418，放线菌属序列数417，普氏菌属414，不动杆菌属310，马拉色菌属7。复查气管镜：右中叶各段和亚段支气管狭窄，右中叶内侧段分支亚段扩张伴腔内大块坏死物填充。肺泡灌洗液涂片：较多G+杆菌，长丝状，疑似放线菌。右中叶坏死组织涂片：可见少量G+杆菌，疑似放线菌。气管镜室床旁接种，气管镜取痰培养（厌氧菌培养）：龋齿放线菌、生碳二氧化碳嗜纤维菌、牙龈二氧化碳嗜纤维菌、粘放线菌。肺泡灌洗液培养（厌氧菌培养）：产黑色素普雷沃菌、具核酸杆菌、粘放线菌。结合病史，考虑肺放线菌病，予青霉素静滴3周+，多次行气管镜下气道内坏死物质清除。后续口服阿莫西林1gtid，疗程共1年。病程中，气管镜取痰培养放线菌明显减少，可见大量具核梭杆菌，加用甲硝唑。经治疗后，患者症状好转，影像学逐渐吸收好转。

2018-6-26 气管镜下改变（右中叶内侧段）肺泡灌洗液涂片：较多G+杆菌，长丝状，疑似放线菌

气管镜下变化

治疗后影像学变化

最终诊断

肺放线菌病

专家发言总结

放射科黄国鑫教授

病变分为两部分，右上叶尖段多发纤维条索、硬结，周围胸膜增厚，为陈旧性结核改变。左舌叶及右中叶主要表现为节段性实变及散在渗出，病变内部可见支气管穿行。纵膈窗实变中可见不规则液化坏死，有轻度增大淋巴结。主要考虑感染性病变伴坏死，多见于肺脓肿的形成，需要鉴别结核、隐球菌、肉芽肿性血管炎及肿瘤。肺隐球菌病可表现为渗出、肉芽肿性炎，实变中可出现液化坏死。肉芽肿性血管炎的分布多比较广泛，该患者病灶的分布相对局限于左上叶、右中叶，根据分布情况不太考虑肉芽肿性血管炎。肿瘤性病变需要排除淋巴瘤，但淋巴瘤往往坏死比较少见。结核的卫星灶、树芽征不明显、纵膈淋巴结没有坏死表现。综上考虑坏死性肉芽肿性炎症。病程后期出现液化坏死灶中有气体，多为坏死组织经引流支气管排出后所致。

病理科成志强教授

先后2次的TBLB病理概括来说，支气管粘膜上皮和肺泡上皮没有异型性，支气管粘膜下有大量中性粒细胞、淋巴细胞、包括少量嗜酸粒细胞浸润，表现为急慢性炎症病变。可以进行一些排他性的诊断，可以排除：1.肿瘤性病变，包括肺癌、间叶源性肿瘤如肉瘤。淋巴瘤在肺部最多见的是粘膜相关淋巴瘤，在病理上也没有见到异型淋巴细胞及弥漫性生长的方式，淋巴瘤也可以排除。2.特殊的肉芽肿性炎，没有看到上皮样细胞、干酪样坏死、朗格汉斯巨细胞，抗酸染色（-），可以排除结核。真菌方面，常见的包括曲霉菌、隐球菌，镜下没有看到真菌孢子、菌丝，特殊染色PAS、六胺银染色均是阴性，也不考虑。3.肉芽肿性血管炎，坏死性血管炎的表现镜下也未见到。综上，考虑为非特异性感染性疾病，病理上无法判断到某种菌的感染。

微生物室卢月梅教授

该患者反复多次住院及长时间抗感染治疗效果不佳，责任菌不明，寻找致病菌是关键。在与临床医生沟通后，于气管镜室检查后即时床旁接种，多份标本取材涂片及培养，包括厌氧菌的培养。涂片后经地毯式仔细搜索40分钟后，发现有长丝状菌，部分缠绕成团，镜下表现考虑为放线菌。需要和奴卡菌鉴别，奴卡菌弱抗酸染色阳性，同时可存在直角分支，另外两者的培养条件不同，奴卡菌是需氧菌，放线菌则是需要厌氧的环境才能生长。该标本经弱抗酸染色后阴性，也没有发现直角分支，同时该患者的标本同时存在多种其他的厌氧菌包括具核酸杆菌等厌氧菌的生长，也间接证明为放线菌。

需要特别提出来两点的是，1.微生物的培养结果受很多因素的影响，包括标本的留取、培养的条件（如放线菌需要厌氧环境培养）、接种时间、用药因素等等，厌氧菌培养在离体到接种到厌氧的环境，不能超过20分钟，超出时间可能得出假阳性的结果。所以临床科室要和微生物室密切沟通，尤其是疑难的、治疗效果不佳的病人。2.重视涂片的结果，由培养受很多因素的影响培养结果不一定阳性，涂片可能会发现很重要的线索。

呼吸与危重症医学科王凌伟教授

主要谈一下怎么解读NGS报告。首先，我们拿到一份NGS的报告，我们首先要看标本的类型是什么，是血、BALF、肺组织还是痰标本，目前我们送的比较多的标本是BALF和血。有文献报道在重症肺部感染患者中，痰或BALF和血液中检出病原体的一致率大概只有40%-50%，因此在分析报告的时候要注意标本类型。第二点：看检测的结果，NGS只是一项检测技术，所检出的菌不一定是责任菌，一定要结合临床来看，检出的菌是否能解释该患者的临床表现。背景菌指在检测过程中，由于检测环境、试验试剂耗材等引入的微生物，因此不同的实验室可能背景菌不尽相同。有些部位本身不是完全无菌的环境，如下呼吸道，检出的菌可能是「可疑定植菌」。结合该患者的报告，食酸菌没有致病的报道，马拉色菌主要是和皮肤的花斑癣、脂质性皮炎有关，也无法解释这个患者的表现。重点放在放线菌和普氏菌。放线菌属于人体定植菌，存在于正常人口腔、消化道和生殖道，同时也是条件致病菌，可导致肺放线菌病。普氏菌是主要存在于口腔中的厌氧菌，和牙龈炎、牙周病有关，吸入肺内也可以导致肺部感染。该患者是个免疫功能正常的慢性感染，主要需要除外结核、非结核分支杆菌、奴卡菌、放线菌以及厌氧菌。再结合NGS的结果，需要把放线菌、厌氧菌放在重点排查。

呼吸与危重症医学科傅应云教授

该患者经反复多次及多家医院的诊治，先后培养出啮蚀艾肯菌、铜绿假单胞菌、血链球菌，经多种药物长时间治疗病灶仍反复，最终床旁接种，气管镜取痰涂片及培养出放线菌，针对放线菌的治疗有效。前期治疗效果不好需要考虑两方面的因素，一是局部引流不畅、二是治疗疗程不足，疗程不足与之前没有找到真正的致病菌有关。明确病原菌的诊断是关键，尤其是在治疗效果不好的情况下。要考虑特殊病原菌的感染，注重取材及培养的方法。和微生物室保持密切沟通，做特殊的培养包括厌氧菌的培养以及延长培养时间。在传统方法的基础上，也可以借助新的检查手段，包括NGS。另外需要重视的是临床病史的采集，该患者起病前曾去鉴赏一批文物，新出土文物附着的泥土可能含有大量的放线菌，虽然该患者免疫功能正常，但短时间内吸入大量细菌可能起病。

呼吸与危重症医学科陈荣昌教授

从诊治过程来看，这是一个确诊肺放线菌病的病例，通过这个病例，不能仅仅局限于诊断清楚这一个病例，有一些是值得总结和共性的问题。

1.抗生素反复使用治疗效果不好的情况怎么分析，包括是否是感染性疾病，如果是感染性疾病，致病菌是什么，有没有影响治疗效果的因素，包括药物的选择和剂量。

2.对于感染性疾病，找不到致病菌的时候一定要和微生物室及时沟通，有些菌需要床旁接种，举例曾有一个患者皮肤外伤后出现肺部感染，大家都考虑是感染性疾病，经提醒床旁接种及特殊培养后找到致病菌。

回答线上的问题

A.为什么认为放线菌就是致病菌？

这需要综合临床、影像、病理、气管镜下改变以及治疗反应来考虑，什么病原能真正解释整个过程。患者临床表现为慢性化脓性感染，影像学表现为含气实变，气管镜下出现了气道壁的破坏，肿瘤、结核、真菌，特殊细菌包括放线菌可出现这种改变，普通细菌不会有这种气道壁的破坏，病理为化脓性炎症改变，整合所有的资料可以得出放线菌是感染的主线，其他细菌解释不了。

B.局部治疗问题，单纯药物治疗是否能到达相同的效果？

局部引流清除坏死组织对治疗是肯定是有帮助的。

C.接触新出土的文物是否和起病有关？我没有答案，确定不了。

D.有无手术指征？该患者经治疗后症状好转，病灶吸收，没有手术指征。除非以后出现局部的反复感染或大咯血。

E.为什么使用阿莫西林治疗效果不好？首先前期没有持续大剂量青霉素静滴的过程，另外阿莫西林使用的量不足，足量使用应该是1gtid-qid。青霉素类药物是非常优秀的抗生素，除容易过敏外副作用很少，用量空间比较大，对于这种化脓性感染需要大剂量。

F.该患者感染主要位于右中叶，有无吸入感染可能？是有可能的，举例：曾经有一个基础健康的人在掏老鼠窝时吸入发霉物质后出现气道的曲霉感染，在几天的时间内迅速进展至呼吸衰竭，气道内满是曲霉及黏稠的分泌物。

最后，如果我们针对每个病例都深究原因及综合考虑，解读病原学报告的准确率肯定能有所提高。精准治疗时代，包括NGS等技术的使用，对我们临床医生的要求越来越高，大家继续努力。

作者介绍

张恒

主治医师，医学硕士，2017级PCCM专培学员。2012年毕业于首都医科大学，2012年-2014年参加深圳市住院医师规范化培训，于中山大学孙逸仙纪念医院内科培训2年，2014年9月于深圳市人民医院呼吸与危重症医学科工作至今。

本文完

编辑：《呼吸界》Jerry

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