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Zephyr单向活瓣治疗严重肺气肿有效性和安全性如何？能否成为一线治疗手段？

胸膜感染是肺炎常见的高死亡率并发症，而高达40%胸膜感染患者通过胸水及血液样本并不能进行微生物学诊断，胸膜感染患者的微生物诊断率能否增加？

对此研究结果还可做何解读？且看由陈愉、陈焕杰、冯家欣医生带来的本期国际前沿速览。

A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (TRANSFORM)

发表杂志：Am J Respir Crit Care Med

推荐理由：这是目前第一篇关于Zephyr单向活瓣治疗严重肺气肿有效性和安全性评估的多中心RCT研究，研究显示，该治疗对于缺乏侧支通气的严重肺气肿患者具有较好的有效性和安全性。

领域：呼吸介入

发表时间：Sep 8, 2017

通讯作者：Samuel Kemp（Royal Brompton Hospital, London, UK）

内容：该研究入组40岁以上患有严重肺气肿的已戒烟患者，分为EBV组和SoC组，前者进行EBV治疗和标准护理，后者只进行标准护理。评价指标包括：（1）术后3个月：1秒用力呼气量（FEV1）较基线改善12%以上的患者数所占的百分比、治疗肺叶的气体减少量（TLVR）；（2）术后3个月和6个月：FEV1、残气量（RV）、6分钟步行试验（6MWD）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、改良呼吸困难量表（mMRC）；（3）EBV治疗的并发症发生率。据统计，EBV治疗能使一半以上的患者FEV1改善12%以上且保持6个月，也能改善RV、6MWD、SGRQ、mMRC和BODE指数这几个指标；EBV术后两个主要并发症气胸和呼吸困难的发生率分别是20%和9%。

结论：EBV治疗对缺乏侧支通气的严重肺气肿患者有很好的效果，其安全性尚可接受。此外，跟肺减容术相比，EBV不仅疗效与之相当，而且在很大程度上减少了气胸的发生率，还可视病情随时取出活瓣。然而，EBV治疗对病人有选择性，治疗范围较窄，且仍伴有一定的并发症，故EBV治疗并非一线治疗手段，但可作为对目前治疗方法的有效补充。

 (A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (TRANSFORM). Am J Respir Crit Care Med. 2017 Sep 8.)

笔者观点补充：EBV治疗严重肺气肿在国内开展了近5年，过去的实践经验包括另一种活瓣的全国临床试验中的体会：作为呼吸困难症状以及活动耐量的改善显著优于肺功能FEV1的变化，在真实世界疗效中肺功能没有显著差异的病例也有部分患者是临床获益，但是需要注明的是这种改善也是有限的，基于患者治疗前非常严重的肺功能受损，其疗效期望值与肺移植相比应该降低。EBV肺减容术的操作并不复杂，国内大部分呼吸内镜中心都具备开展该操作的条件，但选择合适的患者以及术后AE事件的正确处理策略往往是决定成败的关键因素，建议在有经验的中心或专家指导下循序渐进地逐步开展和推广。

（陈焕杰）



A Pilot Feasibility Study in Establishing the Role of Ultrasound-Guided Pleural Biopsies in Pleural Infection (The AUDIO Study)

发表杂志：Chest

推荐理由：胸膜感染是肺炎常见的高死亡率并发症，而高达40%胸膜感染患者通过胸水及血液样本并不能进行微生物学诊断，提高胸膜感染患者的微生物诊断率对于运用特殊抗生素治疗至关重要。此项研究是对超声引导下胸膜活组织检查的安全性和此技术获取微生物量与胸腔积液及血液样本进行对比。

领域：介入呼吸病学，胸膜感染

发表时间：Mar7，2018

通讯作者：Ioannis Psallidas, PhD（Oxford University NHS Foundation Trust, Old Rd, Churchill Site, OX3 7LE, Oxford, UK）

内容：该项研究纳入20名临床确诊为胸膜感染患者，在行胸水引流前进行详细的超声扫描及超声引导下胸膜活组织检查。对同一病人获取的胸膜活组织、胸水及血液样本分别进行微生物分析。与胸腔积液和血培养样本相比，超声引导下胸膜活组织检查技术显著得到更高的微生物获取率（胸膜活组织检查、胸腔积液、血液的微生物获取率分别为45％、20％、10％）。此外，当添加胸膜活组织样本与胸腔积液及血液样本联合进行微生物分析能提高25%的诊断率。超声引导下胸膜活组织检查技术是安全的，没有发生不良事件。另外发现，16S rRNA技术成功应用于胸膜活组织检查及胸腔积液标本，表现出高敏感性（93％）和特异性（89.5％）。

结论：超声引导下的胸膜活组织检查在胸膜感染患者中的安全性以及微生物学诊断率显著增加，表明该疾病中有潜在感染灶。定量PCR引物评估胸水和胸膜组织似乎具有优异的敏感性和特异性。

笔者补充观点：现代介入呼吸病技术不仅仅在于良恶性肿瘤的诊治方面起着重要的作用，更越来越多地在呼吸系统常见疾病的各个领域大有可为，尤其是在感染性疾病的快速诊断以及多途径立体化侵入性取材方式的进展推动了临床诊疗水平的快速发展。超声引导下胸膜活检技术是一门成熟的介入操作，适合胸膜增厚明显或胸膜病变定位清楚的病例，并发症少、操作简便，对于胸腔积液较多或多次取材阴性的病例可以选择通过内科胸腔镜进一步了解胸腔/胸膜腔内的情况，更直观地获取组织标本。不管以何种方式，内科医生在胸腔内的操作应保持谨慎的态度，一方面是对解剖的熟悉程度不足，另一方面是出现大出血等严重并发症时缺乏即时处理的手段。

（冯家欣）

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