前言

4月10日，国际权威医学期刊《柳叶刀》发表了我国学者完成的大规模人群研究「中国成人肺部健康研究」的首项成果，揭示了我国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的流行状况，引发业内外极大关注。为便于大家更加深刻理解该项研究的专业价值和社会意义，《呼吸界》特邀参加此项研究的专家们从不同角度进行多方位解读。系列报道：「《柳叶刀》· 中国慢阻肺深度解读」从今天开始推出，敬请关注。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病。国际权威医学期刊《柳叶刀》发表的我国学者完成的大规模人群研究「中国成人肺部健康研究」显示，我国20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则达13.7％，我国慢阻肺患者人数约1亿，未来慢阻肺防治形势严峻。

一、我国现有烟民逾3亿，吸烟是慢阻肺的主要危险因素

我国分别于1984年、1996年、2002年、2010年和2015年进行过5次全国吸烟流行病学调查，现有数据表明，我国15岁及以上现在吸烟者总数高达3.16亿，较2010年增加了1500万。我国半数以上的成年男性吸烟，女性吸烟率总体较低，但在年轻女性中可能存在显著上升的趋势。

吸烟是公认的慢阻肺最主要的危险因素。美国疾病预防控制中心从1964年起动态发布的《美国卫生总监报告》，广泛收集世界范围内有关烟草问题的流行病学和实验研究数据，以大量的科学证据详细阐述吸烟与慢阻肺的发病机制及因果关系。烟草烟雾中多种成分可能通过各种方式损伤肺脏，吸烟导致慢阻肺的机制主要包括： （1）影响呼吸系统防御功能：吸入的烟草烟雾一方面干扰黏液纤毛运载系统，降低了气道对黏液的清除能力，另一方面破坏上皮细胞屏障，促进局部的炎症反应； （2）氧化应激：烟草烟雾中含有大量的活性氧，可损伤呼吸道和肺泡上皮细胞； （3）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：吸烟可以造成蛋白酶-抗蛋白酶失衡，使肺脏弹力蛋白降解增加，导致肺结构破坏和肺气肿的形成； （4）对烟草烟雾的遗传易感性：不是所有的吸烟者都会发展为慢阻肺，遗传因素可影响烟草烟雾对肺部的损伤效应； （5）其他：DNA加合物二氢二醇环氧[a]苯并芘通过影响DNA而参与慢阻肺的发生。

2004年《美国卫生总监报告》指出，在美国80%～90%慢阻肺死亡可归因于吸烟。《中国吸烟危害健康报告》数据显示，吸烟是慢阻肺发生的主要危险因素，且吸烟者的吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，慢阻肺发病风险越高。欧美12个国家2005-2010年共同开展的多中心前瞻性观察性研究（ECLIPSE 研究）也证实吸烟包年数越大，慢阻肺患者肺功能越差（p=0.02），且正在吸烟的慢阻肺患者肺功能下降速度更快（p<0.001）。

2015年王辰院士控烟团队对吸烟与慢阻肺的关系进行了荟萃分析。研究发现，中国人群曾经吸烟者患慢阻肺的风险高于从不吸烟者，女性患病风险高于男性。该研究共纳入吸烟与中国人慢阻肺疾病关系的24篇文献，包含曾经吸烟者34191名与从未吸烟者58854人，两组人群中患慢阻肺的人数分别为5843和4874人。结果表明，不论男性或女性，曾经吸烟者患慢阻肺的风险均高于从不吸烟者，男性、女性曾经吸烟者患慢阻肺的风险分别是从不吸烟者的1.93倍和2.67倍。

近期研究更是证实吸烟和慢阻肺的紧密联系。2016年英国诺丁汉大学Leonardi-Bee J等学者关于吸烟对呼吸健康的影响进行了荟萃分析，研究共纳入1985~2013年间的216篇研究吸烟与呼吸系统疾病关系的相关文献，其中关于慢阻肺的研究共纳入22篇相关文献。研究发现，吸烟者患慢阻肺的风险是不吸烟者的4.01倍。中国成人肺部健康研究发现，现在吸烟者的慢阻肺患病率为15.23%，已戒烟者的慢阻肺患病率为22.76%，从不吸烟者的慢阻肺患病率为6.81%。据此估算，我国现在吸烟人群的慢阻肺患病率为13.7%（95%CI 11.6-16.2），已戒烟人群的慢阻肺患病率为10.9%（95%CI 8.9-13.2），从不吸烟人群的慢阻肺患病率为6.2%（95%CI 5.4-7.0），现在吸烟者慢阻肺患病率是不吸烟者的2.21倍；经校正性别、年龄、城乡等因素后，发现吸烟包年数大于等于20的人群慢阻肺患病风险是不吸烟人群的1.95倍（OR 1.95,95% CI 1.53-2.47）。

二手烟暴露也会导致呼吸症状和慢阻肺。广州Biobank队列研究发现，工作与家中二手烟暴露与慢阻肺发生存在相关性（OR 1.48，95% CI 1.18-1.85），并估算因二手烟暴露可导致190万的慢阻肺额外死亡。

二、戒烟可以从根本上改变慢阻肺的自然病程，使其死亡风险下降32%～84%

2018年版《慢阻肺全球倡议》（GOLD 指南）明确指出，戒烟最能影响慢阻肺的自然病程，是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预手段；应建议慢阻肺患者戒烟并给予帮助。2016年Cochrane系统评价认为，戒烟是唯一能减缓慢阻肺患者肺功能加速下降的干预措施。戒烟可以减慢慢阻肺患者肺功能下降的速率，延缓病变进展，从根本上改变慢阻肺的自然病程，避免严重或致死性慢阻肺的发生。与现在吸烟者相比，戒烟者的慢阻肺死亡风险下降32%～84%；针对香港老年人的一项前瞻性队列研究也发现，男性戒烟者的死亡风险较现在吸烟者降低。还有研究发现，与现在吸烟者相比，戒烟的慢阻肺患者更少报告下呼吸道疾病症状，如咳嗽、咯黏痰、喘息和气短等，更少出现因慢阻肺发作住院治疗的情况，即使有长期吸烟史、较差的基础肺功能、高龄或气道高反应性，戒烟也可获益。2017年发表在Eur Respir J的大型队列研究通过对英国16479例慢阻肺患者进行分析，发现与吸烟慢阻肺患者相比，戒烟的慢阻肺患者死亡风险（OR=0.78，95% CI：0.70-0.87）、住院风险显著降低（OR=0.82，95% CI：0.74-0.89）；在调整年龄、病情、药物使用等混杂因素后，戒烟的慢阻肺患者健康结局显著优于吸烟的慢阻肺患者，无论其年龄与肺功能情况。

三、戒烟简短劝诫步骤简单，一般耗时不超过3分钟

降低吸烟对健康危害的唯一手段就是戒烟或避免二手烟暴露。吸烟成瘾是戒烟的主要障碍，它不是一种行为习惯而是一种慢性疾病，国际疾病分类（ICD-10）编码为F17.2。

烟草依赖形成的机制主要在于奖赏效应，物质基础在于中脑边缘多巴胺回路。中脑边缘系统中多巴胺奖赏回路是与依赖关系最紧密的脑区，主要由腹侧被盖区、伏隔核和杏仁核等构成。尼古丁与尼古丁受体结合后激活脑部腹侧被盖区的多巴胺神经元，释放兴奋性神经递质——多巴胺，使吸烟者产生「愉悦」感以及其他奖赏感受。

《中国临床戒烟指南（2015年版）》推荐的烟草依赖诊断标准为：在过去1年内体验过或表现出下列6项中的至少3项：①强烈渴求吸烟；②难以控制吸烟行为；③当停止吸烟或减少吸烟量后出现戒断症状；④出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受；⑤为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好；⑥不顾吸烟的危害而坚持吸烟。

临床医生要对所有烟民首诊询问吸烟史并进行简短劝诫，对烟民中的烟草依赖患者加以识别，并进行诊断和治疗。研究证明可有效提高长期戒烟率的方法包括：戒烟劝诫、戒烟热线与药物治疗等。卫生计生机构在提供医疗卫生照护过程中，应建立首诊询问吸烟史制度，明确建议吸烟者戒烟。戒烟简短劝诫步骤简单，一般耗时不超过3分钟。必要时可推荐他们去戒烟门诊或拨打全国专业戒烟热线（400-808-5531），简短临床戒烟具体问诊流程见图1。相比面对面的戒烟劝诫，戒烟热线具有易获得、服务对象广泛、更符合成本效益的优势。2013年Stead等对51项研究进行Meta分析显示：戒烟热线的干预效果显著优于对照干预方法（OR 1.27, 95% CI 1.20-1.36）；向吸烟者提供多次热线咨询优于提供自助式戒烟材料（OR 1.38, 95% CI 1.28-1.49）；接受多次电话咨询的吸烟者戒烟率高于只接受过一次电话咨询的吸烟者的戒烟率（OR 1.32, 95% CI 1.23-1.42），表明吸烟者接受电话咨询次数越多，戒烟的成功率越高。

戒烟药物可以缓解戒烟导致的戒断症状，提高戒烟成功率。不是所有吸烟者都需要使用药物才能成功戒烟，但应向每位希望获得戒烟帮助的吸烟者提供有效戒烟药物的信息。目前能有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药，包括尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT）药物、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰。

值得一提的是，2009年美国FDA在酒石酸伐尼克兰产品标签中增添黑框警告，强调该药的严重神经精神事件风险。2016年12月，FDA批准更新酒石酸伐尼克兰的药品标签，移除黑框警告。此决定是基于一项随机、双盲、安慰剂对照、关于戒烟药物治疗的安全性及有效性的研究结果（Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study，EAGLES）。EAGLES研究在全球16个国家140个中心招募8144例患者，随机分为伐尼克兰组、安非他酮组、NRT组和安慰剂组，每组约2000例，包含约1000名精神疾病受试者和1000名非精神疾病受试者。 结果发现，与安慰剂相比，受试者使用酒石酸伐尼克兰后，在焦虑、抑郁、情感异常、敌意、激动、侵害、妄想、幻觉、伤害他人、癫狂、惊恐、易怒等复合终点上，未见有显著差异。

图1 简短临床戒烟问诊流程

总之，尽管烟草对健康的危害已经被充分证明，但许多吸烟者明知道吸烟有害健康，仍照吸不误，对于「吸烟成瘾是一种慢性疾病，需要治疗」的理念缺乏认识。吸烟者作为慢阻肺高危人群，即使无明显症状，肺功能也可能已经受损，在重视慢阻肺的筛查的同时，亦需加强烟草依赖疾病诊治，有力推动我国慢阻肺防治工作。

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