前几天，新娘子小程给上海交通大学医学院附属瑞金医院的医务人员送了结婚喜糖；

再前几天，为了在婚礼上穿漂亮婚纱、呈现出最美的自己，曾经采取多种减肥措施都收效甚微的她，这次准备用一种立竿见影的手法来铤而走险一回。

然而，这错误的一步不仅仅差点毁了婚礼，如果没遇到呼吸与危重症医学科这些经验丰富的医务人员，小程还险些连命都丢了……

为何说这次的铤而走险差点使准新娘小程丢掉命？她最终是怎样转危为安的？且看上海交通大学医学院附属瑞金医院周剑平、丁永杰医生的病例分享与专业科普：

小程认为所谓「立竿见影」的手法是抽脂，抽脂瘦身是一种减肥方法，它通过一根两毫米直径的针头深入皮下脂肪层，把油腻腻的脂肪吸出体外，使身体快速瘦身。然而，手术进行到一半，美容师正准备为她翻身抽取背部脂肪时，小程突然出现呼吸困难、剧烈呕吐等情况，被紧急送往瑞金医院急诊。

当时，凌晨两点，瑞金医院呼吸与危重症医学科响起了一阵急促的电话铃声：「我是急诊抢救室，收了一例29岁的女性患者，抽脂手术过程中突发胸闷气促，外院怀疑肺栓塞，现在指氧饱和度只有80%！」

医生看到小程时，发现她有以下状况：烦躁、痰中带血、极度胸闷、腰部有明显的皮下瘀斑，即使面罩+鼻导管双通路吸氧情况下指氧饱和度也就80%。呼吸与危重症医学科从事肺血管专业的丁永杰医师在仔细分析和研究病情后，断定这是一例十分特殊的肺栓塞病例——脂肪栓塞综合征。

◆ 什么是脂肪栓塞综合征？

脂肪栓塞综合征（Fat Embolism Syndrome，FES）是由于外伤或手术等原因导致组织内的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积的脂肪滴，栓塞于肺、脑、肾脏等器官的血管中而引发的综合征。

脂肪栓子进入循环系统，随血流阻塞全身各处小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变。

典型的临床表现为手术或外伤后24~48小时突发的呼吸困难、低氧血症、意识障碍（神志涣散、意识混乱、 嗜睡、躁动、昏迷 ）和瘀斑（多分布于眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处 ），严重威胁到患者的生命安全。

◆ 脂肪栓塞的栓子来源：

1、长骨骨折、手术、脂肪组织严重挫伤和烧伤：脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血循环引起脂肪栓塞。

2、脂肪肝：由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂释出脂滴进入血流。

3、除创伤外，某些代谢性疾病（糖尿病）、酗酒、胶原性疾病、减压病、化疗、骨髓炎、镰状细胞病及严重的感染（重症胰腺炎）等也可诱发FES。

◆ 为什么会出现脂肪栓塞综合征？发病机理有：

1、机械学说：1924年由Gauss提出，在创伤性因素存在下，如骨折、软组织损伤等，使局部脂肪细胞破裂形成脂滴经损伤而开放的静脉进入血循环。脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺。大于20um脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞，小于20um脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心或通过右向左分流孔道（如卵圆孔、房室间隔缺损等）进入体循环，进而栓塞其他组织器官，如脑、皮肤、肾或视网膜等。

但是上述理论无法解释无创伤因素存在的患者也会出现脂肪栓塞综合征。

2、生化学说：1924年Lehman和Moor于提出，正常时血液中脂类呈乳糜微粒，创伤和感染中毒症等引起应激状态，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，继而使脂酶活化，造成机体脂肪动员，使正常血脂乳化状态不稳定，导致乳糜微粒集结成脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。

目前倾向于机械学说和生化学说同时存在，两者分别发生在FES的不同阶段，机械学说发生在FES早期，生化学说发生在FES后期。

◆ 脂肪栓塞综合征的早期诊断是关键，怎样早期诊断呢？

目前尚无足够敏感和特异的诊断性检测可用于确诊或排除FES，只能是临床诊断。有以下2个主要标准或者1个主要标准+4个次要标准，可确定临床诊断。

• 主要标准：

点状出血、呼吸系统症状，肺片显示「暴风雪」样改变、无脑外伤的中枢神经系统症状。

• 次要标准：

心动过速、发热、眼底检查示视网膜动脉栓塞、尿中发现脂滴、红细胞或血小板下降、ESR升高、痰中发现脂肪球。

与我们熟知的血栓栓塞不同，除了栓子造成的机械阻塞外，脂肪栓子对机体还能产生严重的毒性反应，使得病变范围更广泛、病情更严重！

时间就是生命，被紧急送往医院不久，小程立刻被安排进行了一次CT检查。结果显示，她的肺部呈现「暴风雪」的改变，这是脂肪栓塞综合征典型的影像表现。

◆ 没有直接溶解脂肪栓子的药物？那该怎样治疗？

治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力：

减少栓子来源：如骨折断端固定。

生命支持：鼻管/面罩给氧、气管内插管呼吸机辅助通气，积极抗休克治疗，减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。

糖皮质激素：减轻炎症反应，减轻高热、呼吸困难等症状。

输注白蛋白：结合进入体循环中的脂滴，防止进一步的栓塞形成，但临床效果尚有待考证。

肝素：

支持应用：可有效刺激脂质活性，加速循环中脂质的清除；

反对应用：抗凝疗法对创伤修复和原有的血液学异常也不利，也没有试验证据支持将肝素和其他抗凝药物作为FES的常规用药。

而对于已经意识模糊的小程而言，纠正低氧和酸中毒、防治和减轻重要脏器功能损害成为当务之急。医生们立即调整了治疗方案；高流量吸氧、激素减轻中毒反应、白蛋白结合游离脂肪滴、低分子肝素预防继发血栓形成。

天蒙蒙亮的时候，小程的氧饱和度终于稳定下来了；

第二天，小程就转入了呼吸与危重症医学科病房，在医务人员的精心治疗下，得到了快速恢复；

短短五天时间，她就可以脱离氧气，下床活动了；

前几天，已经是新娘子的小程给医务人员送来了结婚喜糖，「没想到自己钱花了，身体受了疼，减肥没减成就算了，差点命也没了。」追悔莫及的小程感叹说，真不敢想象，险些搞砸了自己的婚礼！

所以，请牢记呼吸与危重症医学科主任医师周敏的这些建议：

1、肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起的肺循环障碍，常见的有血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等；

2、不同类型的栓塞，其处理方法也是截然不同的；

3、手术或外伤是发生急性肺栓塞的高危因素，一旦发生即直接危及生命，早期诊断是抢救的关键，而这个「早」字集中体现了医护人员的认知和技术水准。

脂肪栓塞综合征的主要表现有：

1、皮下出血

可在伤后2~3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底。

2、呼吸系统表现

呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性）；典型肺部X线可见全肺「暴风雪」样阴影。

3、神经系统表现

头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状；偶尔可有斜视、瞳孔不等大。

作者介绍

周剑平

医学博士；国家呼吸系统疾病临床医学研究中心瑞金分中心学术秘书；

中国睡眠研究会青年委员会委员；

主要研究方向：控烟、慢性气道炎症性疾病、呼吸重症、呼吸道感染性疾病，肺部肿瘤等

丁永杰

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科主治医生；

上海市医学会呼吸分会肺血管病组委员；

主要研究方向：肺栓塞及肺动脉高压

关于病例救治过程的内容均转载自公众号「上海交通大学医学院附属瑞金医院」（ID：rjhxck）