前两天，陈静瑜教授发朋友圈，再次感叹「病人求助肺移植都太晚」。

我国目前每年至少有10000名病人需要肺移植。如何让这些病人不再是「无可奈何花落去」的时候才选择肺移植，肺移植最好的时机是什么时候？我们专门请中日医院肺移植科的陈文慧教授，为我们介绍各类疾病肺移植评估和进入等待名单的标准。

圈里圈外丨从204到10000，很多供体都浪费了，且看肺移植时机选择

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呼吸系统疾病是威胁国民健康的常见病、多发病，近年呼吸系统疾病发病率呈逐渐上升趋势。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张等呼吸系统疾病发展至终末期，会出现严重呼吸衰竭，肺移植是唯一彻底的终极治疗手段。我国目前每年至少有10000名病人需要肺移植，随着人口老龄化的加剧，将有更多需要肺移植的终末期呼吸系统疾病患者出现，而2016年我国肺移植的数量仅204例，与美国年均2000例左右肺移植相比，差距巨大。同时，在我国由于患者及基层医生对肺移植认识不足，器官移植普遍面临的供体不足问题，在肺移植中并不突出，反而存在大量供体浪费。

▶ 肺移植手术在器官移植中最复杂高难

肺移植手术在器官移植中属于最复杂、高难的一类，允许的冷缺血时间短；作为开放脏器，感染问题突出；排异问题亦较为突出；出现感染与排异时难于作出鉴别；肺移植的缺血再灌注损伤远远超过肝移植和肾移植。

因此，肺移植的管理难度大，需要一个高水平的团队合作，包括呼吸与危重症医学科、胸外科、麻醉科、康复科等。呼吸与危重症医学科承担了大量术前受者评估和术后患者监护、精细化管理的工作。所以，肺移植一定要到呼吸及相关学科综合力量强乃至最强的地方做，能及时匹配适宜的受者和供体，取得最佳效果。

▶ 中日医院肺移植中心成立9个月成功开展肺移植手术50例

作为国家呼吸疾病临床研究中心的核心与主任单位，中日医院在呼吸病学与危重症医学领域具有突出的优势和雄厚的学科基础。在2016年，医院已经成立了戒烟与呼吸疾病预防中心，今年3月肺移植中心、4月肺移植科的建立，标志着医院已经构建起从以控烟为代表的早期预防干预，到以肺移植为代表的终末期极致治疗的呼吸病全程医疗体系。肺移植中心自成立9个月来，已成功开展肺移植手术50例，总体围手术期生存率83.7%，近5个月来的围手术期生存率达到90%以上。成功进行了众多高难度的肺移植，包括双侧肺叶移植、重度肺动脉高压的移植、群体反应性抗体（PRA）100%阳性、高龄、危重患者的移植等。

不过遗憾的是，很多患者考虑到肺移植时时机已晚，有的需要无创呼吸机或储氧面罩最高的吸氧浓度维持氧合，有的需要气管插管，甚至用ECMO来维持生命等待肺移植。

肺移植目的是提高生活质量，绝不仅仅是救命手段。所以肺移植时机过晚面临的问题一是存活率明显下降，二是等不到肺源。

▶ 各类疾病肺移植评估和进入等待名单标准

肺移植的适应症主要包括4大类疾病：阻塞性肺疾病，包括慢性阻塞性肺疾病或由α1抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿，间质性肺疾病，肺动脉高压，支气管扩张或囊性肺纤维化。

下面列出各类疾病肺移植评估和进入等待名单的标准。

慢性阻塞性肺疾病

评估肺移植的标准：

• 即使经过戒烟、优化最佳治疗方案、肺康复治疗和氧替代治疗等病情仍呈持续恶化；
• 患者不适合做外科或内镜下肺减容术；
• BODE指数5～6；
• 吸入支气管扩张剂后FEV1<25%预计值；
• 静息状态下低氧血症，PaO2<60mmHg (8kPa)；
• 高碳酸血症，PaCO2>50 mmHg (6.6kPa)；

进入肺移植等待名单的标准：

• BODE指数≥7；
• 吸入支气管扩张剂后FEV1<15～20%预计值；
• 在前一年有3次或3次以上的严重的急性加重；
• 1次急性加重伴有急性高碳酸血症的呼吸衰竭；
• 中度至重度肺动脉高压；

间质性肺疾病

影像学诊断的寻常型间质性肺炎（UIP）或组织学诊断的UIP或纤维化型非特异性间质性肺炎（NSIP），可以不考虑其肺功能状态。

评估肺移植标准：

• DLCO<40 %预计值；
• FVC<80%预计值；
• 由于肺部疾病造成的呼吸困难或功能受限；
• 即使是用力状态下，指脉氧（pulse oximetry）饱和度下降至89%以下。

进入肺移植等待名单的标准：

• 在6个月的随访中FVC 下降≥10%（下降≥5%也应批准进入移植等待名单）；
• 在6个月的随访中DLCO下降 ≥15%；
• 6MWT：指脉氧下降至88%以下或步行距离<250米，或者在6个月的随访中步行距离下降>50米；
• 右心漂浮导管或经胸心脏彩超提示存在肺动脉高压；
• 因为呼吸功能下降、气胸或急性加重住院治疗；

 囊性纤维化（CF）或支气管扩张

肺移植评估标准：

• FEV1£30%的预计值或FEV1迅速降低，尤其是在年轻女性
• 急性加重需要住ICU
• 频繁加重并需要抗生素治疗
• 顽固性和/或反复气胸
• 反复咯血不能经过栓塞控制

进入肺移植等待名单的标准：

• 呼吸衰竭需要氧疗
• 高碳酸血症
• 肺动脉高压

肺动脉高压

肺移植评估标准：

• 无论治疗与否，心功能 NYHA III或IV级
• 疾病迅速进展
• 肺静脉闭塞症（PVOD）或肺毛细血管瘤样增生（PCH）在明确诊断时就应进行肺移植评估

进入肺移植等待名单的标准：

• 尽管内科积极治疗，心功能 NYHA III或IV级
• 经过静脉给予依前列醇或等效类似制剂试验性治疗无效
• 心脏指数（CI）<2L/(min.㎡)
• 右房压（RAP）>15mmHg

上述提到的各类终末期肺疾病，在没有有效的内科治疗方法时需及时咨询肺移植，一定到最专业的肺移植团队进行评估、手术及术后治疗。肺移植是高风险、高投入的手术，患者需要有充分的思想、心理准备，需要积极的术前及术后康复治疗，需要营养支持治疗，需要家人的陪伴和全力支持。合适的受者、恰当的时机对肺移植的成功进行至关重要。

备注

BODE指数：

B：代表体重指数（BMI），以体重（kg）除以身高（m）的平方计算

O：代表气流受限（肺功能指标）

D：代表呼吸困难（症状）

E：代表运动（功能状态），一般以6分钟步行距离来表示。

作者介绍

陈文慧

副主任医师，中日医院肺移植科副主任；

中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员、中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员会委员、中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员。