还是2017年 ，孙加源老师的朋友圈发了下面的内容，小编的好奇心被勾起，立即和孙教授约稿。不过因为当时病人还没有治疗完，今天我们来看看孙加源老师给大家分享的这个治疗过程有惊无险的病例。

小编把评论给您截了图：

圈里圈外：从一例植入达三年的金属支架取出看气道瘘支架处理

病例介绍：

患者男，61岁，于2014年12月25日因咳嗽、气急半月来上海交通大学附属胸科医院急诊就诊，自诉2年前因肺癌在外院行胸部伽马刀治疗，胸部CT示气管右侧壁不规则软组织影，疑似瘘口。

气管镜检查示：气管中下段右侧壁见两瘘口，瘘口上缘距声门5cm，瘘口长度约3cm，瘘口下缘距隆突约2cm（图1A：瘘口上缘,1B：瘘口下缘）。遂于此处置入金属覆膜支架一枚（18*50mm，0.24mm），支架在位，膨胀良好（图2A：植入支架下部，2B：植入支架上部）。

2015年1月15日植入支架一周后，支架上、下缘可见白色坏死物覆盖，给予钳取、冷冻、电圈套等治疗。因考虑患者有放疗病史，给予坏死物活检送病理、刷检涂片、冲洗液送细菌、真菌检查。病理结果提示送检组织几乎全部为坏死组织和渗出物，小灶细胞有挤压，结构不清。微生物检查结果阴性。嘱定期复查。  

但患者之后未遵医嘱进行后续随访，直到2017年3月21日因出现气急症状，再次来上海交通大学附属胸科医院急诊就诊（植入支架后26个半月），支架上、下缘可见白色坏死物覆盖，堵塞管腔，给予钳取、电凝、球囊扩张等治疗后，管腔较前明显拓宽。

之后，患者每隔两个月觉咳嗽、气喘加重，分别于2017-05-19、2017-07-20、2017-09-14、2017-12-08进行5次气管镜下清理，期间多次活检示碎散鳞状上皮及坏死组织和炎性渗出物，未发现恶性肿瘤病理证据。微生物检查结果阴性。2017年12月6日CT和8日气管镜下表现如下图（图3A、3B：CT和气管镜显示的支架上缘；3C、3D：CT和气管镜显示的支架下缘），考虑患者支架上下两端肉芽因生长需反复清理，目前无肿瘤复发证据，患者气道瘘经三年已经愈合，而且覆膜金属支架在反复清理的过程中，覆膜已经破损，肉芽只会越长越严重，目前该金属支架继续植入对患者弊大于利，于是于2017年12月13日全麻硬镜下取出。取出后，为防止气管塌陷，短期植入金属覆膜支架过渡1月后取出（16*50mm，0.24mm）（图4A：支架取出前；4B：支架取出后；4C：取出的碎散支架；4D：植入新支架后）。

治疗心得：

1、 该患者为肺部肿瘤放射治疗2年后出现的气道瘘，因就诊时并无恶性肿瘤复发证据，所以按良性气道瘘治疗。因为金属支架在体内留置时间较长，良性气道病变患者出现严重并发症的风险高于恶性气道病变者。本例患者问题在于并未按医生要求规律随访。原本计划植入3-6个月后取出的支架，直至患者植入支架26个月后才因为阻塞性肉芽组织形成前来就诊，之后平均每两个月需清理1次，在反复活检确认并无恶性肿瘤复发证据后予以取出。

取出金属支架也会导致严重并发症，如粘膜撕裂、大出血、再次阻塞、张力性气胸、呼吸衰竭需要术后使用机械通气等。如果取支架过程中，因器械故障或支架折断导致支架断裂，可造成支架断片永久性嵌入组织。一般而言，金属气管支架取出方式有正取和反取两种方式。针对本例患者，我们首先进行了正取，但很难取出，使用硬镜活检钳自支架上缘扭转支架也未发现支架和管壁有脱离迹象，于是选择了反取的方式，但在取出过程中，支架下缘的调整线断裂，增加了支架取出的难度，此时覆膜支架处于折叠状态，如不尽快取出患者将有生命危险。我们不得不用活检钳强行拽拉支架，在拽拉支架过程中血氧一度下降到80%，但此时务必要镇定，硬镜下使用大活检钳将破碎的支架取出。此例病例再次提醒我们，对覆膜金属支架，反拉一定要在硬镜下进行，否则如发生支架折叠于气道中间堵塞通气的情况，单纯使用软镜，由于器械功能有限，会增加处理难度，导致病人窒息风险增加。

2、一般而言，对非肿瘤因素导致的气道瘘口，通过全身和局部治疗，3-6个月可以自然愈合。因此可以使用覆膜金属支架封堵瘘口，但需注意严密随访，观察和处理支架并发症，一般3-6个月可顺利取出。对一些部位的瘘口（如气管膜部），硅酮支架也可以起到很好的封堵作用，特别对瘘口难以愈合，需要长期封堵的病人更加适合。优点是支架植入后肉芽等并发症少、容易取出，可以长期放置。缺点是贴合功能差、术后痰液容易滞留，需长期雾化治疗，可根据情况选用。下图为一硅酮支架治疗肺癌放疗后气道瘘的病人［图5A：CT示气管下缘瘘口；5B：气管镜下气管下缘瘘口；5C：CT示隆突附近瘘口；5D：气管镜下隆突附近瘘口；5E-H：置入硅酮支架（外径15mm, 12mm, 12mm；5E-F：气管15mm*30mm； 5G：左总12mm*30mm；5H：右总12mm*15mm）］ ，供临床实践中参考。

作者介绍

孙加源

主任医师、医学博士、硕士生导师；上海交通大学附属胸科医院呼吸内镜室主任、介入呼吸病科主任；

中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员；

中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员，中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会委员。