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一名既往诊断为“右下肺慢性肺脓肿”，11年间反复住院的患者谢某（男性，63岁），因为“间断咳嗽、咳痰11年，咯血伴间断发热2年”于2017年11月23日再次入院。患者经济条件尚可，抗感染治疗规范，依从性好，为何病情控制不佳？诊断上是否存在疑点？今天，通过这例患者，让我们一起来看看这种肺部少见疾病的临床特点、影像学特征及疾病进展特点。

病史摘要 

一般情况：患者，男性，63岁，重庆市涪陵区人，退休职员。

主诉：间断咳嗽、咳痰11年，咯血伴间断发热2年。

现病史：  患者11年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样痰。于当地医院完善胸部CT检查：右下叶背段不张，右下叶阻塞性肺炎。给予抗感染对症处理后，患者自觉好转。

2006年-2011年见多次复查胸部CT，右下叶背段病灶较前增大。

2009年、2011年完善2次纤维支气管镜检查，均未见异常。

2年前，患者出现咯血，颜色为鲜红色，量约20ml/d，间断发热，患者未予重视，于当地诊所抗感染、止血等治疗后，症状好转。

2017年3月9日，患者再次出现咳嗽、咳脓痰、发热，就诊涪陵当地医院，完善胸部CT检查：双上肺不规则片状高密度影，右下肺空洞，伴有液平，周围肺组织实变伴有支气管气相。当地医院考虑“肺脓肿”，给予抗感染治疗后，咳嗽、咳痰好转，体温正常。出院继续口服“阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗，抗感染治疗半年。期间患者多次复查胸部CT，右下肺空洞、双上肺斑片影无明显吸收好转。患者为进一步治疗就诊陆军军医大学附属新桥医院呼吸内科门诊，门诊以“慢性肺脓肿”收入。自发病以来，患者神志清楚，精神可，饮食无影响，大小便正常，体重减轻8kg。

既往史、个人史：高血压病史9年， 最高血压170/105mmHg，口服“马来酸依那普利片1粒/日”，目前血压控制在130/85mmHg左右。否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。20年前“阑尾切除术”。吸烟20余年，3包/日，已戒10年。饮酒40余年，半斤/日，已戒1年。

家族史：父亲患“高血压病”，因“脑卒中”去世，母亲患“糖尿病”，死因不详。1姐2妹2弟，其中一个弟弟因“尿毒症”去世，否认家族遗传病，2个女儿均健康。

入院查体：T37℃，P98次/分，R18次/分，BP124/84mmHg。 神志清楚，偏瘦体型，呼吸平稳。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。右下肺语音震颤减低，右下肺叩诊呈过清音，右下肺呼吸音减弱，余肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。心、腹（-）。神经系统检查（-）。双下肢无水肿。

辅助检查：(2017-10-22，重庆新桥医院) 胸部CT：双肺散在片状高密度影，上肺为著；右下肺脓肿伴右下肺实变可能；纵膈淋巴结肿大。

入院诊断

右下肺空洞待查：

1.1 慢性肺脓肿？

1.2 继发型肺结核？

1.3 慢性空洞型肺曲霉菌病？

1.4 原发性支气管肺癌？

2. 高血压病3级，很高危

3. 阑尾切除术后

入院后实验室和辅助检查 

（）内为正常范围

血常规：白细胞计数10.19X10^9/L，中性粒细胞百分比 63.1%，血红蛋白99g/L，血小板计数306 X10^9/L。

尿常规：尿红细胞（++），蛋白（-）。

肝功：球蛋白 43.3g/L(20-40g/L)。

肾功：eGFR 50.5ml/min/L，肌酐 128.9umol/L,尿素氮 11.54mmol/L, 尿酸 694umol/L。

D-dimer：1.99ng/L(0-0.5)。

肿瘤标志物(肺癌)：CA15-3 26.10U/ml(0-23.4), 细胞角蛋白19片断 5.9 ng/ml(0-2.08)，CA125 165.6 U/ml (0-70)。

血沉：129mm/h。

肝炎、HIV、梅毒：阴性。

病原学检查：痰细菌涂片：阳性球菌，位于白细胞外。痰抗酸染色阴性、痰细菌培养：正常菌群、真菌培养：阴性。真菌G实验、GM实验 阴性。

C-反应蛋白，血气分析、结核感染T细胞r干扰素释放实验、PPD、大便常规、电解质、血脂、血糖、降钙素原、抗O、类风湿因子、抗核抗体全套抗体、中性粒细胞胞浆抗体(胞质型) 、中性粒细胞胞浆抗体(核周型) 、蛋白酶3 、髓过氧化物酶 、抗肾小球基底膜抗体阴性。

三级查房及分析

徐瑜副主任医师查房

归纳病史特点：

1、患者老年男性，既往“高血压”病史，烟酒不良嗜好，无粉尘接触史，无寄生虫接触史。

2、病程长，以反复咳嗽、咳痰，间断发热、咯血为主要表现，无胸痛、呼吸困难。

3、查体双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。

4、a影像学表现为双肺多发片状高密度影，右下肺空洞，周围肺组织实变影。实验室检查白细胞稍高，PCT正常，血沉增快，病原学检查未分离明确致病菌。

诊断及鉴别诊断：右下肺空洞待查：

1.1 慢性肺脓肿？患者老年男性，2017年3月胸部CT发现右下肺空洞伴液平，结合患者咳嗽、咳脓痰症状，首先考虑慢性肺脓肿可能。慢性肺脓肿表现为厚壁空洞内壁不规则，周围炎症改变，伴有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，并有程度不等的肺叶萎缩，纵隔可向患侧移位。但患者经过正规、足量、长时间抗感染治疗，空洞无明显缩小，周围实变影无吸收、纤维化表现，且双上肺斑片状高密度影无改变。有两个疑点：1.病原体抗生素覆盖不佳？2.肺脓肿引流不畅？3.诊断错误？

1.2 继发型肺结核？支持点：咳嗽、咳痰、咯血为主要症状，发病缓慢，病程长，影像学表现为厚壁空洞，合并双上肺斑片影，继发感染时亦可有多量黄脓痰，血沉增快，轻度贫血；不支持点：患者潮热、盗汗、乏力症状不明显，多次反复痰抗酸染色阴性，结核感染T细胞r干扰素释放实验、PPD均为阴性。

1.3 慢性空洞型肺曲霉菌病？患者无糖尿病，COPD，免疫抑制基础疾病。未见曲霉球形成，周围晕征不明显，G实验、GM实验均为阴性。痰真菌涂片及真菌培养均未分离到曲霉菌。但由于血清GM实验对于诊断的局限性，侵入性检查获取肺泡灌洗液送GM检查非常必要。

1.4 原发性支气管肺癌？癌性空洞是肺癌的一种影像学表现。多表现为偏心、厚壁、内壁凹凸不平的空洞。空洞周围无炎症反应。需要警惕原发性支气管肺癌的可能，但患者病程长达11年，如用疾病一元论无法解释。

徐智副主任查房

同意以上分析。需要注意一点，此患者病程长达11年，2006年到2011年期间影像学改变与2017年的影像学改变有区别又有联系（2011年-2016年间患者无影像学资料保存）。联系：右下肺病灶部位基本一致；区别：右下肺既往病灶表现为肺不张，实变影，2017年表现为右下肺空洞。既往双上肺未见病灶，2017年双上肺出现斑片状不规则高密度影。 

回顾一下影像学改变：

2006/9/22胸部CT：右下肺背段不张

2009/5/20胸部CT：右下肺背段病灶较前增多

2010/9/13胸部CT：右下肺病灶较前无明显改变

2011/12/20胸部CT：

右下肺病灶较前范围增大，病灶中似出现小空腔

徐智副主任进一步分析

结合患者影像学资料，需要进一步排除一些少见感染及非感染因素：

肺奴卡菌病？肺奴卡菌病多发于肾病、肿瘤及免疫缺陷患者，可以表现为肺部团片状、结节状、肿块样高密度影，病灶中间出现坏死后，并与支气管管腔相通后可出现空洞。抗身素首选复方新诺明，阿莫西林克拉维酸钾对于部分奴卡菌仍然有效。此患者经过长时间抗感染病灶无吸收，需要进一步通过有创检查明确。

类鼻疽感染？类鼻疽是热带传染病。影像学除两肺弥漫性斑片状模糊影外，感染病变易发生溶解坏死，形成空洞，多为厚壁，厚壁空洞内可见液平或无液平。但患者病程太长，且没有旅游史。

坏死性肉芽肿性血管？需要注意，患者肾功能异常，小便常规异常，伴有咯血，肺部多发阴影，普通抗感染治疗无效。需要考虑是否有坏死性肉芽肿性血管可能。但坏死性肉芽肿性血管炎可以表现为肺内结节，空洞一般为薄壁，周围炎性渗出反应较少，空洞多发性教单发性更为常见。患者ANCA阴性，必要时可再复查。

肺部肿瘤？肺部良性肿瘤或少见肿瘤可以呈缓慢进展方式发病。以管腔内生长为主的肺部唾液腺肿瘤可导致支气管堵塞，远端阻塞性肺炎。其次需要警惕肺部原发性淋巴瘤可能。

后续检查

纤维支气管镜检查：

气管尚通畅，粘膜肿胀，表面可见较多细小结节，软骨环稍模糊，隆突变钝，动度一般。右侧各叶段支气管粘膜肿胀明显，弥漫性结节改变，致各叶段管腔不同程度变窄，尤以右中叶及下叶明显（右下叶背段几近闭塞）。左支气管及左侧各叶段支气管通畅，粘膜稍充血肿胀，未见新生物。活检部位：气管、右中间支气管及右下叶背段。印象：气管、右侧支气管弥漫结节样改变。

气管  

右主支气管

右中间支气管

右下叶

病理报告：

（纤支镜钳取物）淋巴组织增殖性病变，淋巴样细胞免疫组化CK（淋巴上皮病变）：CD20（弥漫+）、CD3（散在+）、CD43（部分+）、CD79a（弥漫+），Bcl-2（弥漫+）、Ki-67（10-15%+），CD5（散在+）、CD10（-），Cyclin D1（-）。结合形态学及免疫表型支持MALT淋巴瘤。

HE染色

CD20免疫组化染色

更正诊断

• 肺原发粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
• 肾功能异常
• 高血压病 3级 很高危
• 阑尾切除术后

下一步检查及治疗

患者目前已经完善了骨穿，预约PET-CT及电子胃镜以便于进一步分期，待分期明确后再行全院MDT讨论下一步治疗。

点评

肺原发粘膜相关淋巴组织mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)淋巴瘤属于低度恶性的结外边缘区B细胞淋巴瘤，来源于支气管粘膜相关淋巴组织。MALT 是一个专门进行粘膜防御的淋巴组织。MALT 在正常肺组织中是不可检测到的，但可通过慢性抗原刺激由边缘区 B 淋巴细胞聚集转变而成。吸烟或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的慢性抗原刺激和肺MALT淋巴瘤密切相关。在MALT淋巴瘤病程中，初始的淋巴细胞增生往往是由于生理性抗原刺激所产生，但是疾病进程中特定的致癌事件（如染色体易位导致的信号传导通路的激活）会最终导致不依赖抗原的淋巴细胞增殖。肺原发MALT淋巴瘤占肺原发非霍奇金淋巴瘤2/3，MALT淋巴瘤相对恶性程度较低，一般病程较长，病情进展缓慢，疾病预后相对较好。

胸片或CT一般无特异性改变。影像学上，MALT淋巴瘤可表现为斑片状影或大面积实变（68% 的患者）及结节病灶（超过 50% 的患者）。部分患者会出现气道增宽、肺部实变，胸腔积液甚至肺部磨玻璃样结节改变。本例患者11年前出现了右下肺支气管管腔变窄，阻塞性肺炎，主要表现为肺不张，后期随着病情发展，逐渐发展为右下肺空洞改变。

病情发展有两种可能性： 1、患者既往右下叶背段慢性炎症改变导致管腔不通，在这种慢性炎症刺激下，逐渐发展为MALT淋巴瘤，可靠的支持点是患者既往行2次纤支镜检查，未行活检，如果当时即为MALT淋巴瘤，纤支镜检查应该能有所收获； 2、起病初即为MALT淋巴瘤，淋巴瘤堵塞局部支气管管腔，造成不张，纤支镜检查未窥及远端，或者对于此种疾病认识不足，没有进行粘膜活检。

肺 MALT 淋巴瘤患者并不一定需要在诊断后即刻接受治疗。对病灶局限的患者进行手术治疗，对疾病进展相对晚期的患者进行化疗（伴或不伴抗体治疗）。不恰当的治疗会给患者健康带来严重伤害。有个案报道，MALT淋巴瘤可能会自发消散，因此在治疗中必须考虑肿瘤自发退化的可能化，否则过度治疗会造成严重的医疗风险。化疗的最佳适应症是有双肺或肺外累及、肿瘤复发或进展。已有报道指出，抗 CD20 单克隆抗体利妥昔单抗有效治疗肺 MALT 淋巴瘤患者。MALT 淋巴瘤有着较好的转归，5 年生存率达到 85% 以上，一般生存时间可超过 10 年。不像其他大多数肿瘤，即使在诊断时已有转移，也不会影响其预后或生存率。

作者介绍

徐瑜

陆军军医大学附属新桥医院呼吸内科，临床医学博士，副主任医师   

中国医师协会呼吸医师分会青年委员；

重庆市医师协会呼吸医师分会委员。

徐智

陆军军医大学附属新桥医院呼吸内科副主任，硕士生导师；

中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员；

中华医学会内科学专业委员会青年委员。