圈里圈外丨翟振国：“CTEPH手术团队刚刚完成任务，介入团队还在奋斗……” 一台手术的背后是十余个科室的协同作战。

作者：杨凤立

一周前的午夜，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长、中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员、中日医院呼吸与危重症医学科二部副主任翟振国主任医师星夜发图，他说「辛苦了，我的兄弟们！一分耕耘，一分收获，我们虽然不尽完美，但我们一直在努力……」

而这是翟振国所带领的团队成功完成的又一台肺动脉血栓内膜剥脱术。而每一台手术的完美实施，背后都有一个强大的团队在努力——呼吸与重症医学科，心血管外科，心内科，医学影像科，麻醉科，体外循环，手术室护理，重症监护，风湿免疫，血液科等，每一台手术的背后，团队的每个成员都在辛勤付出着。

中日医院心血管外科林凡从手术难度方面给小编做了介绍。他说，PTE手术全称肺动脉血栓内膜剥脱术。需要在体外循环和深低温停循环的状态下，把阻塞肺动脉的血栓斑块全部剥离出来。手术历时约8-10小时，在低温阻断下，既要把血栓斑块细致完整清除，也要尽量减少时间保护重要器官，对整个手术团队的技术发挥、经验判断、配合协作都有极高的要求。这还是一种复杂精密的大型“团队手术”，任何一个细小环节的失误甚至延误都可能是致命的。正是由于这个对团队的技术要求太高，所以无论国际还是国内能够开展这种手术的医院寥寥无几。即便在手术最发达的美国，CTEPH诊疗中心将近30家，但其中能做PTE手术的仅有5家。而目前我国可以实施这一手术的手术中心主要在北京地区，如中日医院、阜外医院等。

那么这次的病例是什么情况呢？

29岁小伙已患病十多年，唯有手术可治愈

这次接受CTEPH手术的患者是一个29岁的小伙子，中日医院心血管外科甄雅南告诉小编，这位患者多次积极就诊，10年前，他发病时咯血伴下肢肿胀，最初被诊断肺结核。确诊下肢静脉血栓后，由于抗凝不规范，导致复发和进一步肺栓塞；又曾按肺炎治疗，此后逐渐加重，发展为重度肺动脉高压。

林凡总结，这个病例有三个特点：

1、病史长。29岁的小伙子患病却已10年。小伙子17、18岁时是货车司机，因为常年开车造成长时间下肢不活动，导致下肢静脉血栓形成。由于没有及时进行有效诊治，很快发展到肺动脉栓塞的程度，出现呼吸困难、体力下降和活动受限。

2、病情重。患者临床上虽无明显的呼吸循环衰竭表现，但各种相关检查已发现严重异常，包括肺动脉压力重度增高，肺动脉主要分支的闭塞和狭窄。这样的病变必然会发展为难以控制的致死性心衰。

3、唯有手术可治愈。CTEPH的特点是可通过肺动脉血栓内膜剥脱术使肺动脉压力恢复正常，达到根治疾病的效果。对这样一个未婚的年轻患者，手术将让他从此获得新生。

术前小伙子的肺动脉造影是下面这样滴：患者肺动脉多个分支闭塞及狭窄。

针对小伙子的情况，手术前手术团队画了这样的示意图：

这是术前三尖瓣隔叶血栓的超声：

建议在Wi-Fi环境下观看

这是手术中在取三尖瓣血栓：

下图是从肺动脉中剥出的慢性及混合型血栓斑块的标本。术后患者的肺动脉压力和右心负荷即刻恢复正常。

术后患者回到监护室（ICU）

那么，这次手术有哪些经验可以分享给同行们呢——

术前准备严密，应对方案完备

中日医院心血管外科甄雅南告诉小编，这个病人的特点是病史比较长，有十多年，而且以咯血为主要症状，肺动脉梗阻极其严重。因此他们术前担心还是比较多的：第一个担心就是病史长，咯血明显，可能存在较大的体肺侧枝，可能会影响体外循环静脉引流，增加停循环时间；第二个担心是由于长期废用状态，梗阻远端的肺动脉可能会非常纤薄、通透性增强，剥脱术后出现肺出血、肺再灌注损伤的风险较大。对此，手术团队制定的应对方案是，首先要做好多次停循环的准备，加大肺动脉和左心引流量；然后就是术中精确建立剥脱层次，避免过深或过浅；同时把控剥脱范围；最后，团队也做好了术后应用体外循环膜肺、支气管动脉栓塞等治疗手段的准备。当然团队也有明确的术后管理规范，比如控制出入量，维持胶体渗透压，减少心排量等措施，尽量避免肺再灌注损伤的发生。

林凡告诉小编，术前准备也是一个非常重要的步骤：首先手术各个环节的人员要对流程进行磨合演练；二是大量仪器设备需要调试和校正。“我们每一例PTE手术都是这样，目的只有一个：保证成功”，林凡说。

手术前大家在讨论

遇到无明确病因活动耐量受限、或胸闷、气短的患者，应考虑慢性血栓栓塞性肺动脉高压

这个病人确诊慢性血栓栓塞性肺动脉高压也是近几年的事情。甄雅南强调，他们遇到过很多这样的患者，长期未得到正确的诊断，其中被诊断为冠心病的是多数，因而也没有得到恰当的治疗。现在，医疗工作者对急性肺栓塞的认知逐渐加强，但是遇到无明确病因活动耐量受限、或胸闷、气短的患者，并不是很多人能想到慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断。

不容忽视的事实是，在存活的急性肺栓塞患者中，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病率是客观存在的。虽然流行病学研究的数据还存在争议，但3%-4%的发生率得到了多数肺血管病医生的认可。以美国为例，每年新增50万急性肺栓塞存活病例，3%-4%的话就是每年将会有1.5-2万新增慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者。

如果粗略地按人口基数推算到我国，每年将会有6-8万新增慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，相当于每百万人每年可能有超过40人发病。如果对比我们熟知的尿毒症，每年每百万人中新发尿毒症患者为96-100人，慢性血栓栓塞性肺动脉高压可能不是一个罕见病。当然我们还没有国内真实的流行病学数据，但看看各大医院不断扩张的血液透析大厅，我们是不是应该谨慎思考慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的诊治是否充足和得当。

看起来凶险的慢性血栓栓塞性肺动脉高压，是目前唯一可治愈的肺动脉高压

甄雅南还介绍，由于心脏的代偿功能，慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者在早期会有一个所谓的蜜月期，有的病人甚至没有症状，或仅有轻度的活动耐量受限。但随着肺动脉压力的逐渐升高，患者症状慢慢加重，心功能可能会急转直下，出现右心功能衰竭。有研究显示，平均肺动脉压力大于30mmHg，5年生存率可能不足50%，如果大于50mmHg，5年生存率可能不足20%。可是即便如此，看起来凶险的慢性血栓栓塞性肺动脉高压却是目前唯一可以治愈的一类肺动脉高压，而治疗方法就是肺动脉血栓内膜剥脱术。因此慢性血栓栓塞性肺动脉高压一经诊断，除了给予抗凝治疗，最重要就是评估是否具有手术可行性，并进行手术治疗。

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