引言

一位老年男性，既往有糖尿病、高血压病史，血糖及血压均控制不佳，主因“上唇红肿疼痛15天，加重伴发热5天”收治入院。该患者的病程的突出特点是为口唇皮肤软组织脓肿进行性加重并破溃，出现严重脓毒症并其他器官功能不全。临床表现为高热、严重呼吸困难、意识障碍、严重电解质及酸碱失衡等。面部疖痈引发的多器官功能不全，甚至衰竭，实属少见！

诊疗中通过恰当的病原学检查，及时的明确了感染病原体，确定原发感染灶，配合精确的抗菌药物使用以及充分的器官支持，成为才是患者转危为安的关键。因此，应当强调的是积极的病原学送检，是提高病原学确诊的前提，也是危重病人抗菌药物合理使用的重要环节。

病例介绍

入院查体及辅助检查什么情况？

患者入院查体主要表现为神志嗜睡，呼吸急促，双侧球结膜水肿，上唇红肿明显伴破溃，局部可见结痂，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低。

辅助检查：

动脉血气分析提示I型呼衰，血常规示白细胞明显增高，以中性粒细胞升高为主，降钙素原明显升高。胸部CT表现为双肺多发大小不一的实性结节，结节内伴有坏死形成的空洞，结节周围可见云雾状渗出病灶，右侧胸腔积液。颅脑MRI：右侧放射冠、胼胝体压部、左侧顶叶新近脑梗塞；双侧额顶叶皮下多发缺血灶；脑白质变性；脑萎缩。

入院诊断什么结果？

该患者考虑脓毒症伴有多器官功能不全，明确感染源是初步诊断后重要的环节。按病程发展的先后，患者首先表现为局部皮肤疖肿的逐步进展（肿胀、疼痛、波动感、破溃），随后出现发热且抗生素治疗效果不佳，接着相继出现呼吸系统及神经系统症状，病情逐步进展。另外，从胸部CT表现，双肺表现为多发实性结节伴坏死空洞形成，结节分布于血管周围，结节周边均可见伴行的滋养血管（图11黄色箭头所指），以上肺部表现多见于血行播散的细菌或真菌感染。因此经验推断该患者为皮肤软组织感染伴血行播散性肺脓肿，而神志改变是血行播散性脑脓肿或脓毒症相关性脑病。

治疗做了什么？

医生在入院24小时内留取了包括局部脓液拭子、血培养、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液涂片及培养，48小时内进行腰椎穿刺留取脑脊液标本进行培养，并迅速启动抗感染治疗。

皮肤软组织感染常见的病原菌为革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌等，对于本病这样既往有10余年糖尿病病史伴有血糖控制不佳的的老年患者，经验性判断并不能排除存在革兰阴性杆菌以及血流白假丝酵母菌感染的可能。因此入院后的初始抗感染方案选择联合使用万古霉素（1gq12h）、头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）、以及卡泊芬净（50mgqd），同时加强局部病灶的处理（皮肤处理及胸腔积液引流）、口腔清洁及其全身其他器官功能支持及综合治疗。

患者感染症状较前有所好转，同时各个部位的病原学结果在送检后很快回报结果（快速革兰染色涂片迅速确定方向），局部伤口拭子、外周血、支气管肺泡灌洗液培养均为ESBL阳性的肺炎克雷伯菌（如幻灯展示），综合患者临床表现（严重脓毒症，多器官功能不全）、细菌培养及药敏结果及抗菌药物的组织浓度和代谢特点，医生将抗菌药物方案迅速由“重拳猛击”精简为“精确打击”亚胺培南西司他丁，患者全身感染症状及相关指标进一步好转，局部伤口结痂、呼吸衰竭纠正、神志清楚，胸部CT提示双肺多发结节较前吸收，因而在亚胺培南西司他丁使用10天后调整为哌拉西林他唑巴坦。

诊治体会

这例患者的诊治过程中仍存有个别疑问尚未得到解答，如患者神志改变的原因是血流感染播散性脑脓肿还是脓毒症相关脑病尚待讨论。患者入院后的颅脑核磁可见新发梗塞病灶，但脑脊液检查未能提供感染的证据，且随着治疗的继续，患者神志状态较逐步改善，而后期的MRA仍提示乙状窦与横窦可疑充盈缺损，是否有感染性栓塞存在最终不得而知。

尽管有一些遗憾，医生仍能从该例患者中总结经验。这是一例典型的脓毒症患者，合并多个系统受累，临床诊疗过程思路清晰，从经验到精确的治疗方案规范，符合危重病人抗感染策略，在合适的病原学检查，及时的病原学结果回报同时调整抗感染方案，不仅使得患者的感染得到快速控制，还避免了抗生素的不规范使用带来的细菌耐药风险与医疗资源的浪费。

最后总结一下该例患者救治，以下三个方面努力缺一不可：1.病原学标本的及时规范送检与病原学结果的快速准确回报；2.根据“病人-病菌-药学”综合制定抗感染治疗方案并及时精简；3.全身其他器官功能支持与综合治疗的实施。

作者介绍

于歆

中日医院呼吸与危重症医学科四部医师

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2017年7月31日

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