一名35岁男性因“发热伴咳嗽6天”入院。入院前6天受凉后出现发热、干咳，最高体温40℃。入院前2天就诊我院发热门诊。查胸部CT提示双肺多发片絮状磨玻璃影 [图1] ，入院前1天咳痰加重，为淡红色稀薄痰，气短逐渐加重，不能活动，储氧面罩吸氧，血氧饱和度90%左右，以“重症肺炎”收入RICU。既往体健。患者10余天前有活禽接触史。既往可疑睡眠呼吸暂停综合征，未诊治。否认其他病史。

图1：入院前2天急诊CT提示双肺多发斑片状磨玻璃渗出影

入院时查体：T 39.5℃，P 112次/分，R 45次/分，BP 112/58mmHg，双侧呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。血常规：WBC：1.35*10⁹/L，NE%：74.9%，LY 23.7%， PLT177*10⁹/L，HGB 120g/L，生化：AST 164U/L，ALT 75U/L，LDH 759U/L，α-羟丁酸脱氢酶 535，PCT：＜0.1ng/ml。

入院初步诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，肝功能异常。

入院第2天H7N9核酸检测：阳性。确诊为人感染H7N9禽流感病毒肺炎（重症）。

该患者诊疗分为三个阶段

第一阶段（住院第1天至第19天）：患者入院后氧合进行性迅速恶化，无创通气氧合不能维持，咳出大量粉红色稀薄痰（血水样痰），住院当天17:05给予气管插管接呼吸机辅助通气，并先后给予两次肺复张治疗及俯卧位通气，氧合仍进行性恶化。住院第2天 2:20 建立VV-ECMO支持，并给予跨肺压指导的通气策略[图2]。

图2.患者入院前3天和住院第1天下午及第2天凌晨胸片

患者在ECMO支持下仍有持续高热。考虑感染为主。治疗上给予达菲(150mg bid)抗病毒治疗，连续3次H7N9核酸检测阴性后，第14天停用达菲。第15天肺CT示磨玻璃影较前吸收，但可见大片状肺组织实变影，双肺下叶为著[图3]，考虑患者存在院内感染及机化性肺炎的可能，给予积极抗感染治疗及小剂量激素抗炎治疗。患者氧合有所改善，胸片示病变较前吸收，第13天撤除ECMO，后给予间断俯卧位通气。第19天成功拔除气管插管，但患者氧合仍差，序贯无创通气支持。

图3. 入院第15天CT提示双肺多发斑片状磨玻璃渗出影伴双下肺实变

第二阶段：（第20天-第32天）：住院第20天患者仍持续发热，住院第24天复查肺CT示病变较前明显吸收[图4]，但住院第26天起患者再次出现氧合进行性恶化，逐渐提高吸氧浓度，同时出现高热40℃，呼吸窘迫，循环不稳定，第29天再次插管有创通气。

图4. 入院第24天CT提示双肺斑片状磨玻璃影，双下肺实变较前明显吸收

患者持续发热，白细胞及中性粒细胞增高不明显，PCT正常，完善心脏彩超、血管超声、腹部CT、骨穿等，均未明确发热原因。病原学方面，痰培养回报肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。全科病例讨论考虑上述两种细菌与长期监护室住院有关，并非导致病情重的主要原因，考虑存在非感染因素或感染后状态，第29天开始加用甲强龙80mg静点。第31天复查肺CT示：双肺渗出、实变影较前加重[图5]。

图5. 入院第31天CT提示双肺斑片状渗出影及双下肺实变较前加重

第三阶段：（第33天-第50天）：为进一步指导治疗，第33天行外科胸腔镜下肺活检术，组织病原学检查均为阴性，病理回报：（左肺）肺泡结构尚可，II型肺泡上皮增生，肺泡间隔增宽，间质毛细血管增生伴充血，肺泡腔内可见纤维素性渗出，其间混有吞噬细胞，伴少量出血，渗出物机化。并送协和医院病理科会诊提示肺组织显弥漫性肺组织炎，支气管、血管周间质纤维组织增生、胶原沉积；肺泡间隔不规则增宽，间质血管充血，慢性炎细胞、单核细胞、组织细胞浸润、偶见嗜酸性粒细胞；肺泡II型上皮细胞增生，肺泡腔及小气道内可见水肿液，巨噬细胞聚集、泡沫样组织细胞、淋巴细胞与纤维素性渗出伴机化。肺膜稍厚显轻度慢性炎。综合以上考虑诊断为机化性肺炎。根据病理结果，第42天日甲强龙加量为120mg*5天，后激素规律减量，患者氧合指数逐渐增高，第55天成功拔除气管插管，改为经鼻高流量吸氧。第70天好转出院，家庭氧疗。院外定期复查，多次复查肺CT示病变呈好转趋势[图6]。

图6. 入院前2天、入院后第15、24、31天及5个月和9个月的随访CT比较

讨论

我国禽流感防治指南指出，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。发病前10天内接触禽类或者到过活禽市场者需注意甄别。患者可表现为咳大量浆液性泡沫痰，病理检查提示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。在我国近几年甲型流感病毒主要为H1N1甲型流感病毒和H7N9禽流感病毒。仅有少数关于H1N1感染后病理诊断为机化性肺炎的报道，且多数为尸检结果，机化多发生在疾病病程10天后。目前尚无H7N9感染后机化性肺炎的报道。

我们本例患者为首例通过病理证实的H7N9感染后发生机化性肺炎的病例，表现为难治性呼吸衰竭。ECMO在早期极重度呼吸衰竭时给予了充分的呼吸支持，使患者度过了H7N9感染的急性期。但当H7N9感染明显好转后，如果患者仍高热，并排除其它感染因素，结合肺部影像学变化，需考虑H7N9感染后机化性肺炎，应尽早激素治疗。目前尚无病毒感染后机化性肺炎激素应用相关指南。ARDS晚期使用激素会增加病死率，H7N9病毒感染急性期同样不主张应用激素。针对该患者在给予80mg甲强龙5天，后减量为40mg qd时病情改善不明显，加量至120mg后症状才开始逐渐改善，提示激素剂量可能不足，这对于以后的治疗有借鉴意义。

参考文献

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5. John M, Polly N.W., Renee W.Y, et al. Fatal H7N9 pneumonia complicated by viral infection of a prosthetic cardiac valve – An autopsy study. J ClinVirol2014; 61: 466–469.

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