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2017年11月，北京协和医院呼吸内科、感染内科、病理科专家联合在《临床呼吸杂志》上发表关于HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤的论文。卡波西肉瘤是艾滋病人常见的机会性肿瘤，也是病情发展到终末期的一个表现，这一病例也是北京协和医院在国内首先通过病理确诊肺卡波西肉瘤。论文第一作者正是北京协和医院呼吸内科副主任医师张弘，昨天正值世界防治艾滋病日，小编急火火地联系上张弘医生。虽然张弘医生觉得自己只是做了医生该做的事情，并强调病人的诊治医院的感染科做了更多，但小编还是请张弘医生从呼吸学科医生的角度给大家分享他诊治HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤的经历，张弘医生从医23年来在门诊及病房陆续收治过多例艾滋病患者，他告诉小编有的病人比较好识别、但也有的病例很难诊断。因此在文章的最后，张弘医生也分享了他的体会。以下是张弘医生今天凌晨五点半完成的稿件。

患者，男，46岁，咽痛5月，主诉咯血4月，加重伴发热、呼吸困难1月余于2011年4月10日入院。

入院情况：患者于2010年12月无明显诱因出现咽部疼痛，无发热、咳嗽、扁桃体肿大，血常规：WBC 2.0×109/L，予抗生素治疗无效，CT发现肺部多发结节状阴影。2011年1月开始出现痰中带血，无胸痛、呼吸困难，就诊外院，血常规：WBC 2.4-1.2×109/L，NEUT 0.8-0.55×109/L，LY 1.0-0.51×109/L；血HIV-Ab(-)。胸部CT：双肺多发病变，感染可能性大，真菌感染？韦格纳肉芽肿及肺泡癌待除外。支气管镜：右上肺叶尖段病变，结核或肺癌不除外。骨穿未见明显异常；肺穿刺活检病理：肺间质见炎症细胞浸润、陈旧出血及纤维化，灶性成纤维细胞增生活跃。考虑真菌感染可能性大，予伏立康唑治疗共18日，复查肺部CT肺部病变加重，停用伏立康唑。转诊另一家医院，查血常规：WBC 1.9×109/L，N% 56%；HIV抗体可疑阳性。考虑HIV感染合并多种感染可能，予氟康唑、克林霉素、左氧氟沙星、抗结核药物HRZE（2月23日至4月2日）治疗，复查胸部CT病变加重，当地CDC行HIV确证试验阴性。同期患者出现午后发热，38-39度，可自行降至正常，无明显畏寒、盗汗，伴呼吸困难加重。2011年4月初就诊我院门诊，查血常规：WBC 1.05×109/L，LY 0.45×109/L，NEUT 0.53×109/L， HGB 108g/L，PLT 112×109/L；肝肾功能：Alb 25g/L，LD 278U/L，余（-）；ESR 28mm/h，G试验(-)，新型隐球菌抗原(-)；感染四项：HIV-Ab（弱阳性，后确证试验阴性），TPPA(+)，RPR(-)；ANA、抗ENA抗体、ANCA(-)，T细胞亚群：CD4+T淋巴细胞计数显著减少（6/mm3），CD8+T细胞比例升高计数显著减少，CD4+/CD8+比例显著倒置。为进一步诊治收入院。

既往史：3年前因皮疹诊断梅毒感染，抗生素治疗3日缓解。2年前无明显诱因出现四肢和躯干红色斑疹，伴疼痛瘙痒溃疡，多种治疗无效后自行缓解。否认输血史。

入院查体：T：37.5℃ P：104次/分 R：20次/分 BP：115/60mmHg ，SpO2 90%（@RA）双肺呼吸音粗，散在干湿罗音，左侧局限性胸膜摩擦音，余（-）。心腹查体未及明显异常。四肢肌力正常，关节无红肿热痛，双下肢不肿。

入院诊断：发热、咯血、肺部阴影待查；肺部混合感染可能性大；获得性自身免疫缺陷综合征不除外；梅毒感染史。

病例特点：患者为中年男性，慢性病程，急性加重，以咽痛、咯血4月，发热、呼吸困难1月为主诉，查体：恶液质，低氧血症，肺内细湿罗音，检查发现免疫力低下（粒细胞减少，CD4+T淋巴细胞缺乏），肺内多发磨玻璃影、结节肿块影，抗细菌、抗真菌、抗结核治疗无效。结合病人有梅毒病史，考虑患者有不良性接触史，因此患者存在AIDS的可能性。但患者在当地医院及我院多次检查HIV抗体（确证试验阴性）给我们很大困扰。因此，入院后我们针对性主要做了以下几件事情。

针对免疫力低下者肺内机会性感染治疗

• （抗真菌、PCP、普通细菌感染）
• 明确肺内病变性质
• （ 肺穿刺活检，既往肺部病理标本会诊）
• 明确免疫力低下原因
• （复查HIV抗体，感染科协助诊治）
• 免疫指标筛查，骨穿   
• 对症支持治疗

死亡诊断：

获得性免疫缺乏综合征（AIDS）

肺卡博西肉瘤

肺部感染（烟曲霉+细菌感染）

体会分享

在我1993进入北京协和医院实习以来，就听到协和医院王爱霞老师诊断国内第一例艾滋病患者，对此病留下很深刻印象，当然，当时还有些恐惧心理。

1993年在内科实习，病房里有一例艾滋病患者，患者存在多种感染，低氧血症，且罹患严重的脂溢性皮炎，我对艾滋病患者的临床表现有了一定认识。

2000年在急诊时，我首诊了第一例艾滋病患者，患者是中年男性，因发热呼吸困难就诊，体检发现患者存在严重的低氧血症以及浅表淋巴结肿大。胸部CT显示弥漫的磨玻璃样改变，当时就考虑患者可能存在艾滋病伴发的卡氏肺孢子菌肺炎（PCP），随后的HIV抗体检测也证实了自己的判断。

此后，我陆续在门诊及病房收治过多例艾滋病患者，有的病人比较好识别，但也有的病例很难诊断。2007年曾有个病人收住到病房，中年男性，因活动后气短就诊，检查发现患者一般情况很好，但存在显著的低氧血症（血氧分压58mmHg），胸部CT见散在分布极少的磨玻璃样改变。由于患者胸部影像学与其严重低氧血症很不一致，临床中也无其他疾病（如肺栓塞、先心病等）解释低氧血症的原因，就考虑到患者是否存在艾滋病伴发的PCP。追问患者病史，患者可能有不良性接触史。进行HIV抗体检测就明确了诊断。

总之，重视患者的一般情况（消瘦、紫绀、头面部脂溢性皮炎，淋巴结增大），重视患者的胸部影像学（弥漫磨玻璃影），重视患者的低氧血症等，发现患者影像学与临床表现及实验室检查一致的地方，也积极寻找不一致的原因，有助于早期识别艾滋病患者，做到早诊断早治疗，可以改善艾滋病患者的预后。