导语

ARDS，作为呼吸危重症最为常见的综合征之一，尽管30余年来诊断标准和治疗手段均有了长足的进步，但其病死率仍然居高不下。2012年ARDS的柏林标准出台使得ARDS的临床实践具有更细化的依据，但是该标准在临床结局的预测方面仍然遭到质疑，其推荐的相关呼吸支持方式的实施也有待验证。2014年LUNG-SAFE研究的出现使我们对全球的ARDS流行病学资料有了进一步的认识，反观中国，ARDS流行病学研究还相对落后，缺乏权威性的数据。因此中日医院作为牵头单位自2016年3月开始联合全国22家MICU/RICU，对中国大陆地区的ARDS患者进行了前瞻性真实世界研究，力图对中国ARDS的流行现状进行初步的描绘。一年的研究时间尚短，但我们仍然发现了一些中外ARDS的差别，值得思考。

中国MICU/RICU收治患者时机偏晚

部分患者未能入住ICU

在这项研究中ARDS的发病率低于国际平均水平，且各医院间的ARDS发病率差异较大，从0.35%到9.63%不等。虽然我们研究中的20余家医院均为三甲医院，但各ICU收治患者的类型仍存在较大差异，例如有的ICU以COPD、心功能不全或老年慢性病等为主要病种。

而且在我们的研究中轻度患者比例低，仅占8.8%，原因可能是很多轻症患者可能在普通病房确诊并治疗，并未收入ICU；而普通病房对ARDS认识有限可能导致ARDS被误诊为其他疾病。这也从侧面反映了中国MICU/RICU收治患者的时机可能偏晚，使得部分患者未能入住ICU。

中国中重度ARDS患者病死率

高于国际平均水平

中重度ARDS患者的病死率与国外数据亦有差距，如果仅看住院病死率，中度和重度ARDS分别为33.7%和31.9%，但有相当一部分患者家属选择了放弃治疗，中重度分别为17.4%和19.1%，这些患者往往在出院当天就去世了，这意味着中国的中重度ARDS患者的病死率几乎都是51%左右，高于国际平均水平。例如2014年在全球50个国家进行的ARDS流行病学研究（LUNG-SAFE） ，其中重度ARDS患者的病死率分别为40%和46%左右。这一方面与放弃患者较多有关，另一方面也提示我们在ARDS的治疗方面是否存在不足。

我国ICU使用无创通气的比例更高

但其中56.5%患者NPPV失败

进一步深入研究发现，我们的ICU使用无创通气的比例更高（24.5%），但其中56.5%的患者NPPV失败，最终转为有创通气。无创通气在ARDS患者中的广泛应用说明我国RICU/MICU医生对NPPV的使用已经具备一定的经验，因此更愿意选择NPPV作为初始的呼吸支持方式，但是使用的患者是否合适、时机是否恰当、维护是否精细，可能都是潜在的问题。例如，有的患者氧合指数小于100的情况下仍然尝试了NPPV，这种失败的风险就非常高。

医生对辅助呼吸支持方式的病理生理机制理解不足

在有创通气方面，小潮气量的概念深入人心，平均潮气量约6.6ml/kg理想体重，较之其他的研究更接近推荐的潮气量。但肺复张比例较低，很多辅助治疗的方式存在问题，例如给氧合指数＞200的患者进行肺复张，可能很难获益，肺复张采用PC方式，然而PEEP水平偏低而PC很高，反而增加气压伤的风险，又或者肺复张时间仅为20秒，难以打开萎陷的肺泡。再比如俯卧位和肌松剂的实施，每日仅俯卧位2小时，给氧合指数＞250的患者使用肌松剂等都提示医生对这些辅助呼吸支持方式的病理生理机制理解不足。然而，知不足才能奋进，真实世界研究提供给我们详实的临床数据，恰好可以让我们发现问题，提出设想，有针对地对ARDS的机制和治疗进行深入的研究。

作者寄语

值此ARDS50周年之际，希望来自中国的数据可以服务于广大的呼吸和危重症医生，加强地区和国家间的合作，提高对ARDS的认识和诊疗水平，加强相关呼吸支持技术的规范化实施和精细化管理，才能使我们中国的ARDS的治疗水平登上新台阶。

ARDS在中国——任重道远！让我们砥砺前行！