患者情况

患者女性，52岁，因“阵发性头晕伴呕吐2周”入院。患者2周前无明显诱因出现头晕、伴有呕吐，发作时右上肢麻木无力。于当地医院就诊查头颅MRI：左侧侧裂池占位（血管瘤），门诊拟“左侧侧裂池血管瘤 ”收入神经外科拟手术治疗。

治疗过程

患者入院后完善相关检查，局麻下行脑血管造影检查，术后患者病情平稳。术后第二日中午12时许（2017年3月8日），患者突发意识障碍，呼之不应。患者血氧饱和度及血压持续下降，血氧饱和度降至70-80%，血压下降至65/45mmHg。立即行气管插管和呼吸机辅助通气治疗，多巴胺升压、平衡液扩容等治疗。D-二聚体 25.01mg/L，床边心超示右房、室增大，右室壁运动明显减低，少中量三尖瓣反流，肺动脉收缩压41mmHg，LVEF=58%；携带转运呼吸机行CTPA检查示双侧肺动脉主干及分支内多发低密度充盈缺损影（见下图1），考虑大面积（高危）肺动脉栓塞。

与中日医院呼吸与危重症医学科翟振国主任商议，考虑机械通气条件下吸O2浓度80%下SPO2维持在~93%，血压维持在~94/50mmHg，心率128次/分左右。患者存在颅内病变，溶栓有肿瘤破裂颅内出血的风险，权衡利弊后，暂不溶栓治疗。予普通肝素钠4000IU负荷剂量精推, 后12500IU静脉推泵以18IU/ kg. h速度泵入, 每6h测定APTT值并调整肝素用量，并保持APTT低限达标值。与此同时密切观察病情，如氧合和血压继续下降趋势，准备rt-PA 半量（25mg）溶栓方案。

抗凝治疗1小时后，监测患者氧合和血压维持于原水平无继续下降趋势。吸O2浓度80%下SPO2维持在~93%，血压维持在~ 94/52mmHg, 逐渐趋于平稳， 10小时后SPO2 和血压上升至SPO2：100%，血压98/62mmHg，心率逐渐降至 98次/分。一天后生命体征逐渐平稳，心率逐渐下降 101次/分，RR 13次/分，血压115/73mmHg ，SPO2：100%。复查心超LVEF=55%，肺动脉收缩压35mmHg。D-二聚体20.75 mg/L。至第3天， APTT39.6s，D-二聚体8.42mg/L, 心率 85次/分，RR 16次/分，血压134/68mmHg ，SPO2：98%。CPAP模式，氧浓度35%，呼气末正压4cmH2O。抗凝后第4天，APTT32.6s，D-二聚体降至4.47mg/L, 机械通气CPAP模式，氧浓度35%，更换低分子肝素钙6000IU Q12H皮下注射。抗凝后第5天至第10天，生命体征平稳，第10天复查肺动脉CTPA：双侧肺动脉主干未见明显充盈缺损等血管形态异常改变（见图2）。低分子肝素希弗全4250IU，Q12h一直至4月23日停用。4月25日神经外科行开颅探查+颅内占位病变切除术。见肿瘤质地偏硬，与脑组织分界不清，约4*5.5cm大小，病理：左颞胶质母细胞瘤。术后一周继续使用低分子肝素希弗全4250IU，Qd。

CTPA：图1（抗凝治疗前）

图2（抗凝治疗后）

救治体会

从这个病人的救治过程，我们体会：既往的2h rt-PA 50mg 方案使用于以下肺栓塞的两种情况值得商榷，需要个体化调整，以保证肺栓塞抢救成功且不引起脑出血病人真正获救。以下体会与各位同道讨论并欢迎指正。

1、大面积肺栓塞血流动力学不稳定的患者，如存在溶栓禁忌症时，紧急时刻无条件去做介入治疗时，如果机械通气条件下，血压和氧合能维持于生命体征不致危险的情况下，可使用普通肝素抗凝救治。同时在使用普通肝素抗凝时，APTT值调整保持于下限甚至根据病情好转情况缩短普通肝素的使用时间。但需密切观察生命体征，如无好转趋势，立即采用半量rt-PA 25mg-30mg，2h溶栓方案。

2、同时，临床实践中我们也体会：大面积肺栓塞血流动力学不稳定的患者，如存在溶栓禁忌症，包括肺栓塞心脏骤停患者，如使用50mg rt-PA，2h溶栓方案，尤其对于老年人或高血压患者，一方面会有脑出血并发症的风险，另一方面2h静滴时间对危机时刻救治争分夺秒效果欠佳。所以实践中，我们采用溶栓方案为：首先10mg 静推10分钟，随后15mg 静脉推泵2h完成，救治数例后成功同时病人出血风险较小。

专家点评

翟振国：颅脑恶性肿瘤合并危重肺栓塞的救治：血栓与出血风险平衡的挣扎与纠结

对于神经外科手术患者，尤其是颅脑恶性肿瘤和脑出血患者，由于原发病的因素和手术的因素，既有很高的出血风险，由于手术、创伤、卧床、脱水药的应用，同时又会面临血栓栓塞的风险。临床医生会不断在血栓与出血风险中挣扎和纠结，每一步都有如履薄冰的感觉，多学科沟通、交流和密切协作至关重要。

关于颅脑恶性肿瘤合并肺栓塞：

1、颅脑恶性肿瘤容易合并深静脉血栓形成和肺栓塞，决定手术之前应该进行血栓风险评估；

2、如果存在血栓风险，应该考虑给予血栓预防，如果存在出血风险（如颅内肿瘤性病变和血管性病变），可以考虑给予机械预防；

3、颅脑恶性肿瘤合并肺栓塞一旦发生，应该给予积极处理，对于高危肺栓塞，应该考虑溶栓治疗，如果存在出血风险（尤其是脑出血），同时又缺乏介入条件，在保持血流动力学平稳的情况下，可以考虑持续静脉泵入普通肝素，调节APTT水平；病情稳定后切换为低分子肝素。

4、颅脑恶性肿瘤合并肺栓塞在恶性肿瘤活动期，尤其是还需要面临手术、化疗、放疗等进一步干预时，建议给予低分子肝素治疗至少三个月，不建议给予口服抗凝药物；

5、颅脑恶性肿瘤合并肺栓塞，待肺栓塞稳定后（通常2-3周），应该积极处理恶性肿瘤，包括手术治疗，肿瘤控制了，血栓的风险会进一步下降。

颅脑恶性肿瘤合并肺栓塞，值得临床医生关注。

* 本病例由同济大学附属东方医院呼吸内科冯宇、朱晓萍、王学斌、生蓉、李卓妍、许己奕提供，在此感谢大家的分享。