导语
肺部感染的病原体复查,临床表现及影像学不具备特异性,同时还受宿主因素、起病地点等的影响,使得肺部感染的诊治困难。临床上我们要学会抽丝剥茧,不错过任何一个细节,这样才能拨开云雾见青天。
病历简介
【现病史】患者男性,52岁,以“颈胸背部疼痛2周,突发呼吸困难1天”入院。患者入院2周前无明显诱因下出现颈胸背部疼痛,伴大汗淋漓、呕吐,未予重视。入院1天前患者突发呼吸困难,为吸气性呼吸困难,伴呛咳、恶心呕吐。就诊时患者神志清楚,呼吸困难症状缓解,呼吸、循环相对稳定,查体未见明显异常。
【既往史】既往有“十二指肠溃疡”病史,曾消化道出血两次;有“乙肝”病史,曾口服“拉米夫定1粒qd”,2016年自行停药;有“血小板减少”病史5,具体诊疗不详。
【辅助检查】
- 血常规示:白细胞:32.3*10E9/L,NE 95%,PLT23*10E109/L;PCT23ng/ml
- 血气示:PH:7.484,PCO2:31.7mmhg,PO2:78mmhg,HCO3:24mmol/,K:4.1mmol/l,Na:127mmol/l,lac:2.5mmoll,Glu:12.7mmol/l.
- 胸腹大血管CTA:大血管CTA未见明显异常;两肺多发结节影及空洞,考虑感染可能大;纵膈内、右肺门区淋巴结增大,部分钙化。(图1)
- 后喉部CT:口咽腔变窄、右偏,临近软组织示欠清;双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。(图2)
(图1)
(图2)
提出问题
患者既往有“十二指肠溃疡、肝硬化、血小板减少”病史,平素长期务农,身体尚可。此次以“胸背部疼痛2周,突发呼吸困难1天”,单纯的社区获得性肺炎无法解释患者的呼吸系统症状(突发性呼吸困难)和影像学改变(两肺多发结节影及空洞),同时患者合并肺外表现:口咽腔变窄、右偏,双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。CTA已排除肺栓塞、主动脉夹层等大血管病变。患者的肺部病变究竟是什么?肺外的影像学改变有何意义?
结合患者发热、呼吸困难及血象增高、肺部影像学改变,患者肺部感染诊断明确。感染取决于病原体、宿主和环境因素,单纯社区获得性肺炎无法解释所有症状,目前主要考虑以下可能:
〓 1.宿主免疫力正常,合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染:结核、真菌、非典型病原体等;
〓 2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病:患者口咽腔变窄、右偏,伴有全身多处淋巴结肿大(纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下),同时粒细胞升高、血小板降低,不排除实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病引起肺部感染;
〓 3.患者存在其他感染灶,经血源性播散致肺部感染。
深入分析
〓 1.宿主免疫力正常,合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染
肺部感染,病原学诊断非常重要,患者入科后留取血培养、痰培养、结核抗体检测、T-SPOT检查、痰涂片检查、G试验、GM试验等,结果示:T-SPOT阳性;余均为阴性。再次追问病史,患者起病之前,于家中旧房改造装修,且未进行防护,不排除特殊病原体(真菌、军团菌等)吸入致肺部感染,继续寻找可能病原学。
〓 2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病
全身性疾病主要包括实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病,患者抗核抗指标均未见明显异常,结缔组织疾病暂不考虑。患者肿瘤指标未见明显异常,考虑患者纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下淋巴结肿大,联系超声科及呼吸科行淋巴结穿刺活检。
〓 3.血源性播散性肺部感染
患者入科时无明确肺部感染灶,颈部CT示:口咽腔变窄、右偏,临近软组织示欠清,不排除局部感染灶经血源性播散至肺的可能,完善MRI明确局部病变性质。
诊疗经过
2017-5-5
患者入科后考虑肺部感染,患者起病之前于家中旧房改造装修,病原学复杂,入科后积极寻找病原学,暂予亚胺培南西司他丁钠联合伏立康唑抗感染治疗。
2017-5-9
患者入科后仍间断发作吸气性呼吸困难,伴有喘憋,每次发作时间不等,数分钟至数小时,激素治疗无效,无创呼吸机辅助后缓解,5-9日再次发作,无创治疗后不缓解,予气管插管接呼吸机辅助通气,同时行纤支镜检查,未见明显气道受压表现。
联系超声科行颈部淋巴结穿刺活检,超声造影证实非肿大淋巴结,为囊实性包块,穿刺后为脓性分泌物,因脓液粘稠、无法引流(图3)。患者神志清楚,追问病史,患者一月前有“鸡骨头”误食病史。考虑患者血源性播散性肺脓肿可能性大,予亚胺培南西司他丁钠降阶梯为哌拉西林他唑巴坦,同时加用万古霉素抗感染治疗。
2017-5-10
MRI回报(已告知患者“鸡骨头”误食病史):口咽部软组织肿胀伴口腔变窄,结合CT考虑气管插管术后改变;口咽部后方及下方病变,考虑感染伴脓肿,进一步证食管瘘伴软组织感染血源性播散性肺脓肿可能性大。联系介入科明确有无食管瘘;请耳鼻喉科明确有无手术指证,同时继续抗感染治疗。
2017-5-11
联系介入科行碘油造影明确有无食管漏,术中未见明显造影剂外渗。患者目前抗感染第7天,监测患者体温、血象、炎性/感染指标均明显下降,复查CT肺部较前无明显吸收。
2017-5-12
患者家属要求转入上海手术治疗,具体不详。电话随访患者未进行手术,予抗感染等保守治疗后好转出院。
(图3)
治疗反思
〓 1. 重视病史和查体:患者入科后未进一步询问病史,如有无误食病史等。患者以突发呼吸困难为主要表现,为吸气性呼吸困难,伴喘憋,激素治疗无效,这可能与颈部脓肿压迫气道有关。
〓 2.血源性肺脓肿,治疗重点不在肺,首先明确源头,进一步筛查其他感染部位。因此患者在明确食管瘘伴软组织感染后,应完善腹盆CT、心脏超声等检查筛查其他感染部位,以免遗漏。
〓 3.不同感染部位的处理不同:肺脓肿以抗感染治疗为主,如脓肿较大或合并肺脓胸,可考虑外科干预。患者临床症状改善,同时无明确食管瘘,颈部脓肿是否需要外科积极干预还需要进一步探讨。
作者简介
郭强
苏州大学附属第一医院重症医学科副主任
副教授,副主任医师,医学博士
中华医学会呼吸分会全国青年委员
中华预防医学会呼吸病分会全国委员
陈辉
苏州大学附属第一医院急诊ICU住院医师,硕士