开场白

辩论主持徐金富：岁岁年年花相似，年年岁岁GOLD不同。每年岁末年初，关注慢阻肺疾病的呼吸同道们都会期待新版GOLD的发布，今年年初也是一样，GOLD2017广受关注。今年GOLD的推荐中，针对治疗的推荐的改变是比较突出的。应呼吸界邀请，几位中国医师协会呼吸医师分会青委专家在“吸入激素在慢阻肺治疗中的地位”这一议题上做了很好的自我观点的阐述。正反观点的碰撞，给我们提供了更多针对慢阻肺治疗方案选择的思考。

正方观点

GOLD2017了，吸入激素在慢阻肺治疗中的地位仍然很关键

辩手：姚欣 王燕

自从上世纪末，吸入激素（ICS）应用于哮喘获得良好疗效后，针对ICS治疗慢阻肺稳定期开展了多项临床研究，总体结果表明，ICS能够改善肺功能及有助于减少急性发作次数，且其效应与吸入激素量相关，且ICS撤除后，患者的肺功能呈现下降的趋势。但由于TORCH（2007年）等近期研究结果表明，慢阻肺患者接受ICS治疗后，除了体现了上述临床疗效外，其肺炎的副反应发生率增加，使得近期相关慢阻肺指南对于稳定期患者ICS相关使用上的相关推荐更为谨慎。

值得指出的是慢阻肺本质为气道炎症，抗炎治疗应该是慢阻肺治疗的一个重要方面，目前而言，吸入激素仍为气道炎症最为主要药物。由于慢阻肺形成是个体因素和环境因素共同作用的结果，对于某个特定患者而言，其气道炎症内在表型可能有所不同，对于包括ICS在内的不同抗炎药物的使用获益也可能有差异。近来研究表明，血或痰液中的嗜酸性粒细胞增高是ICS疗效预测的可靠指标，此类患者接受ICS治疗后，能提高吸入支气管舒张剂后FEV1，并减少因病情恶化而住院的次数。当慢阻肺患者有小儿哮喘史、特异反应史、40岁前呼吸道疾病发病史等临床特征，或者实验室检查弥散能力正常、支气管舒张试验FEV1增加≥12%或增加绝对值≥400ml时，考虑哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS），此时使用ICS则明显获益。此外，累积吸烟史、FEV1、慢阻肺加重频次都对ICS的治疗反应有预测作用。随着相关慢阻肺气道炎症机制的深入研究，以及对激素治疗敏感炎症内型进一步的明确，ICS使用将更具有针对性。

此外，有meta分析结果表明，相比于丙酸氟替卡松，布地奈德无论是单药使用还是联合LABA，都没有明显增加肺炎发生率，因此，ICS导致肺炎现象也可能与部分特定ICS相关。

因此，目前而言，慢阻肺治疗中ICS必不可少，但我们急需更多、更精确的疗效、风险预测指标，以及简单有效的患者分类标准来区分不同的临床表型，从而进一步提高ICS治疗的精准性，使得疗效最大化的同时减少因治疗产生的不良反应。

反方观点

GOLD 2017了，吸入激素在慢阻肺治疗中的地位降低

辩手：邢西迁

与GOLD 2016相比，GOLD 2017有多处变动，其中很重要的一点就是慢阻肺的定义。GOLD 2016在定义中指出气流受限与气道和肺对有害颗粒和气体的炎症反应有关，而且强调是增强的炎症反应，或异常的炎症有关，理论上在治疗中应该强调抗炎药物的应用，但实际上具有抗炎作用的吸入激素，只用于急性发作表型的C、D组患者，或GOLD 3、4级伴反复急性发作的患者，可以看出定义和药物治疗方向不完全一致。

GOLD 2017慢阻肺的定义对于持续存在气流受限仍保留不变，但是删除了慢阻肺是一种气道炎症疾病，而增加了慢阻肺的特征是持续存在呼吸道症状，避免了上述不足，强化了支气管扩张剂的作用，弱化了吸入激素的作用，更符合慢阻肺病情。因此长效支气管扩张剂就成为慢阻肺治疗的核心和基础。研究显示在使用LABA的基础上，联用LAMA优于联用ICS更说明支气管扩张剂是基础药物和核心药物。

现已明确应用各种支气管扩张剂仍然是控制慢阻肺患者症状的主要措施，其作用机制主要是松弛支气管平滑肌，舒张支气管，缓解气流受限。稳定期慢阻肺患者即使长期吸入ICS也不能阻止其 FEV₁逐年下降趋势，这是因为慢阻肺发病过程中，肺内炎症是以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和 CD8⁺ T 细胞为主，而ICS对这种炎症的作用有限。研究发现外周血嗜酸粒细胞增加，慢阻肺患者急性发作频率增加，近期有几项研究表明，吸入ICS只对外周血嗜酸粒细胞较多的小部分患者有效，进一步提示抗炎药物在慢阻肺治疗中应该居于次要地位，支气管扩张剂才是主要药物。

对于GOLD 2016 慢阻肺稳定期治疗，C、D组患者推荐首选ICS+LABA或LAMA，而GOLD 2017 C组患者推荐首选LAMA单药治疗，而D组患者推荐首选LAMA+LABA联合治疗。对于C组患者，若存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。对于D组患者，既要减少症状，也要减少急性发作，临床研究结果显示LABA+LAMA优于LABA+ICS，且D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。因此GOLD 2017推荐首选LAMA+LABA。仅对合并哮喘和嗜酸粒细胞较多的患者，可以首选LABA+ICS。对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，可转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重；也可以联用LAMA+LABA+ICS，如果加入ICS未能改善病情，可以停用ICS，研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。

由此可以看出，GOLD 2017强调个体化的治疗方案，吸入ICS在慢阻肺中的地位下降，更为准确的表述应为吸入ICS有更明确的适用人群，不似GOLD 2016对C、D组患者推荐统一的ICS+LABA联合治疗。

评析

慢阻肺的治疗，可以想到更多走到更远

点评专家：徐金富

慢阻肺的治疗观念一直在改变和更新中，这从慢阻肺的定义变迁可以反映出来。1995年ATS针对慢阻肺的定义是“慢阻肺是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性”，其核心是气流阻塞。21世纪初期，呼吸专家开始接受慢阻肺是慢性气道炎症性疾病。到2017年GOLD定义更改为“慢阻肺是一种常见的以持续性呼吸道症状及气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，主要由有毒颗粒或气体导致的气道/肺泡异常引起”，再次强调了气流受限这一核心。定义的更新反映在治疗推荐上，支气管舒张剂的推荐力度有增强。

然而，我们不能片面理解这一问题。首先，目前大多数的专家接受的观点是，慢阻肺是具有持续气流受限的慢性气道炎症性疾病。即使在最新的GOLD定义中，虽然没有提及气道炎症，但定义中的核心“气流受限”的主要病因就是气道炎症所致。因此，气道炎症仍然是慢阻肺的发病机制中的核心。近期的WISDOM研究亚组分析也说明了这一问题，虽然ICS撤退不影响慢阻肺患者的急性加重次数，但在ICS撤除后，患者的肺功能呈现下降的趋势。这些均提示慢阻肺患者气道炎症的干预和治疗仍然是非常重要的。

其次，GOLD文件是慢阻肺疾病管理创议，是全球代表性专家根据近期发表的有关慢阻肺研究讨论出来的意见，类似于专家共识，不是指南，更不一定是真理。我们看待GOLD应该有比较理性的态度，学习并参考的同时，应该结合国内实际及患者个体化情况进行思考。绝对不可照单全收，不能将一种方案全覆盖所有慢阻肺患者。

最后，慢阻肺本身具有异质性，在精准医学时代，未来针对慢阻肺的精准化治疗（或者称个体化治疗更合适），将是我们的方向。近来我们看到针对气道炎症信号通路的各个节点的各种药物均在研究中，不远的将来会出现更多的非糖皮质激素类抗炎药物。随着对慢阻肺气流受限和气道炎症本质的进一步认识，未来慢阻肺的治疗将越来越精细化多元化，我们应做好思想准备，迎接慢阻肺治疗更大的改变和突破。

人物介绍

正方辩手

姚欣

江苏省人民医院呼吸科副主任，主任医师、

教授、博士生导师，中华医学会呼吸病分会治疗学组委员

王燕

江苏省人民医院呼吸内科硕士研究生

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反方辩手

邢西迁

昆明医科大学附属延安医院呼吸与危重症医学科副主任医师，

硕士生导师，中国医师协会呼吸医师分会青年委员。

主持及点评专家

徐金富

上海市肺科医院呼吸二科主任，博导，主任医师，

教授，中国医师协会呼吸医师分会青委副主委。