作者：曹彬，中日医院呼吸与危重症医学科二部主任

社区获得性肺炎（CAP）是世界范围内发病率和病死率最高的疾病之一，尤其对于老年人。约80% CAP患者病情轻，可以安全地门诊治疗，但是仍有20% CAP患者病情严重，需要住院治疗。对于住普通病房、不需要住ICU患者的经验性抗感染治疗，欧美指南都推荐b内酰胺类抗生素联合大环内酯类1,2；或者单用呼吸氟喹诺酮。由此导致这一类CAP患者大环内酯类和氟喹诺酮的用量增加，加重了耐药风险。但实际上，这种联合抗感染治疗推荐意见的循证医学证据来自回顾性病例总结，证据是不充分的。《新英格兰医学杂志》在2015年4月2日发表了一项荷兰于2011～2013年完成的CAP抗生素药物干预的前瞻性、多中心、随机分组交叉试验，结果显示：以90天病死率作为主要评价指标，对于住普通病房、不需要住ICU的成人CAP患者，b内酰胺类抗生素单药治疗组与b内酰胺类抗生素联合大环内酯类组，以及呼吸氟喹诺酮治疗组疗效相同3。该研究表明：住普通病房、不需要住ICU的成人CAP，b内酰胺类抗生素经验性治疗同样有效。

该研究的方法学以及所揭示的科学问题值得中国学者借鉴。本研究设计为前瞻性、多中心随机分组交叉试验，用来随机分组的不是某一种具体药物，而是三种不同的干预策略（每4个月轮换一次）：b内酰胺类抗生素单药、b内酰胺类抗生素联合大环内酯类，以及呼吸氟喹诺酮。这种设计的优点是受试者不受限制地连续入组，三组基线特征相同；从入组到接受抗感染治疗没有任何时间耽搁。受试者甚至不需要在入组当时签署知情同意书，入组72小时内补签同意书即可。

该研究为住普通病房、不需要住ICU的成人CAP患者的经验性抗感染治疗提供了高质量的循证医学证据。但是，我们引用任何一项研究证据的时候，都必须结合该研究的人群特征。在这项研究中，入选人群的平均年龄70岁左右，CURB65中位值1分（1～2分），PSI评分平均84～85分，住院中位时间6天，住院病死率9%～11%。去年，中华医学会呼吸病学分会更新了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》⁴，其中，“需入院治疗但不必收住ICU、有基础病或老年人（≥65岁）”的经验性抗感染治疗的推荐意见为：青霉素类/酶抑制剂复合物；三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南；上述药物联合大环内酯类；呼吸氟喹诺酮。实际上，对于65岁以上老年CAP人群，我国指南经验性抗感染推荐意见中，青霉素类/酶抑制剂复合物b内酰胺类抗生素作为首选，发表在《新英格兰医学杂志》的这项荷兰研究恰好为我国CAP指南提供了循证医学证据。

住院但是不需要住ICU的65岁以上CAP患者为何可以单用青霉素类/酶抑制剂复合物b内酰胺类抗生素？原因是：肺炎支原体、肺炎衣原体多见于青少年和青壮年CAP，老年支原体和衣原体CAP发病率低；另外，非重症CAP军团菌肺炎发病率也很低（荷兰研究中军团菌肺炎只有1%），因此，可以不常规应用大环内酯类抗生素覆盖。但是，老年CAP如果不联用大环内酯类，需要担心的主要事项是患者有军团菌肺炎，荷兰研究者的做法是常规进行嗜肺军团菌尿抗原检测，一旦检测阳性，立即加用大环内酯类，保证有效治疗和患者的安全。

参考文献

1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72.

2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:iii1-55.

3. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. for the CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1312-23.

4. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253-79.

本文转载自《NEJM医学前沿》